慢性肾脏病患者中应激高血糖比值与死亡风险的 “U” 与 “L” 之谜
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时间：2025年02月26日
来源：Diabetology & Metabolic Syndrome 3.4
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为探究应激高血糖比值（SHR）与慢性肾脏病（CKD）患者全因及心血管疾病（CVD）死亡率的关系，研究人员利用美国国家健康与营养检查调查（NHANES）数据开展研究，发现 SHR 与全因死亡率呈 U 型关系、与 CVD 死亡率呈 L 型关系，该结果或有助于 CKD 患者风险分层及干预研究。
在健康医学领域，慢性肾脏病（CKD）就像一颗隐藏在身体里的 “定时炸弹”，正悄然威胁着全球众多人的健康。CKD 是一种肾脏结构或功能受损的疾病，主要表现为肾小球滤过率下降和 / 或蛋白尿。随着糖尿病、肥胖、高血压等疾病的高发以及人口老龄化，CKD 的患病率也在迅速攀升。而且，CKD 患者发生心血管事件的风险极高，全因死亡率和心血管疾病（CVD）死亡率远远高于普通人群。因此，深入了解影响 CKD 患者不良预后的关键因素，对于制定干预措施、降低死亡率至关重要。
在探索 CKD 患者预后相关因素的道路上，血糖相关指标一直备受关注。应激高血糖是身体在生理疾病或心理压力下出现的一种血糖升高的短暂代谢反应。以往研究发现，应激高血糖与动脉粥样硬化斑块不稳定和破裂风险增加有关，可能导致心肌缺血和梗死等严重后果。传统上，入院血糖常被用来表征应激高血糖，但它难以区分真正的急性血糖升高和慢性血糖控制不佳的情况。相比之下，应激高血糖比值（SHR）通过空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1C）水平计算得出，能更准确地反映应激高血糖状态。此前研究已证实 SHR 在预测急性肾损伤患者临床结局和糖尿病肾病患者进展为终末期肾病风险方面有重要价值。然而，SHR 能否预测 CKD 患者的长期死亡率，这一问题却一直悬而未决。
为了填补这一知识空白，来自美国相关研究机构的研究人员针对这一问题展开了深入研究。该研究成果发表于相关医学期刊。
研究人员开展了一项死亡率随访研究，数据来源于美国国家健康与营养检查调查（NHANES）。这项调查涵盖了美国非机构化平民的健康和营养数据，具有广泛的代表性。研究人员从 1999 - 2018 年的 10 个双年度周期的 NHANES 数据中筛选出符合条件的 CKD 患者。纳入标准为估算肾小球滤过率 <60 mL/min/1.73m2 或尿白蛋白与肌酐比值> 30 mg/g。经过一系列严格筛选，排除了孕妇、SHR 数据缺失、年龄 < 20 岁、随访数据缺失和协变量数据缺失等情况的参与者，最终 3284 名 CKD 患者纳入最终分析。
研究人员将 SHR 作为主要暴露因素，计算公式为 SHR = [空腹血糖水平（mmol/L）]/[1.59×HbA1C (%) - 2.59]。研究的结局指标是全因死亡率和 CVD 死亡率，数据来源于国家死亡索引的公共使用链接死亡率文件。此外，研究人员还选取了年龄、性别、种族、教育水平、婚姻状况、贫困收入比、吸烟、饮酒、体重指数、高血压、糖尿病、癌症等多种可能影响 SHR 与死亡率关系的协变量。
在统计分析方面，研究人员应用加权分析以确保结果具有全国代表性。通过将参与者按 SHR 四分位数分为 4 组，运用多种统计方法，如调查加权单因素方差分析、卡方检验、Kaplan - Meier 曲线分析、Cox 比例风险回归模型、限制立方样条曲线分析等，全面深入地探究 SHR 与死亡率之间的关系。同时，研究人员还进行了三项敏感性分析，分别调整胰岛素等药物使用、排除随访时间 < 24 个月的参与者以及对协变量缺失数据进行插补，以验证研究结果的可靠性。
研究结果如下：
- 基线参与者特征：纳入分析的 3284 名 CKD 患者，平均年龄 60.58 岁，男性占 44.09% 。与 SHR 最低的 Q1 组相比，Q4 组男性和非西班牙裔白人更多，重度饮酒者和体重指数更高，糖尿病、高血压患病率及使用抗糖尿病药物的可能性也更高。实验室检查显示，Q4 组空腹血糖、血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇和估算肾小球滤过率更高，而高密度脂蛋白胆固醇更低，表明 Q4 组心脏代谢状况更差。
- Kaplan - Meier 曲线分析：在中位随访 87 个月期间，共记录到 1324 例死亡，其中 487 例与 CVD 相关。4 组全因死亡率存在显著差异，而 CVD 死亡率差异无统计学意义，提示 SHR 与 CVD 死亡率可能存在非线性关系。
- SHR 与全因或 CVD 死亡率的关联：Cox 回归分析表明 SHR 与全因死亡率显著相关。限制立方样条分析显示，SHR 与全因死亡率呈 U 型关系，与 CVD 死亡率呈 L 型关系，拐点分别为 0.86 和 0.88。分段回归分析进一步证实了这种非线性关系。
- 亚组分析：不同年龄、性别、种族、体重指数、估算肾小球滤过率和尿白蛋白肌酐比的参与者中，SHR 与死亡率风险的关系一致。
- 敏感性分析：三项敏感性分析结果均表明研究结果和结论具有稳健性。
研究结论显示，在 CKD 患者中，SHR 与全因死亡率呈 U 型关系，与 CVD 死亡率呈 L 型关系。当 SHR <0.86 和 < 0.88 时，SHR 升高与全因和 CVD 死亡率风险降低相关；SHR> 0.86 时，全因死亡率风险显著升高。这一研究成果意义重大，它表明 SHR 可能是 CKD 患者风险分层、预后评估和制定干预试验的重要指标，为 CKD 的管理和治疗提供了新的思路和方向。不过，研究也存在一些局限性，如研究设计难以确定因果关系、HbA1C 测量可能受贫血影响、存在残余混杂因素以及可能的选择偏倚等。未来还需要更多前瞻性研究来进一步证实这些发现，并探索针对 SHR 的靶向管理是否能改善 CKD 患者的预后。
研究人员在研究过程中主要运用了以下关键技术方法：数据来源为美国国家健康与营养检查调查（NHANES）；通过计算 SHR，将其作为主要暴露因素；利用多种统计分析方法，如分组分析、Cox 回归模型、限制立方样条曲线分析等探究 SHR 与死亡率的关系；进行敏感性分析验证结果可靠性。
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