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为探究 NHS 英格兰对临床调试小组（CCGs）教育干预对低优先级治疗处方的影响，NHS England 研究人员开展研究，发现该干预无显著影响，但证明低成本 RCT 评估政策有效性可行。
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研究背景
在英国医疗体系中，NHS England（英国国家医疗服务体系英格兰地区）在 2017 年发布了关于 18 种低优先级治疗的委托指导意见，明确这些治疗不应在初级医疗中常规开具处方。这其中包含 10 种临床疗效有限或存在重大安全隐患的药物，像复方丙氧氨酚（co - proxamol）、度硫平（dosulepin）以及顺势疗法药物；7 种有更具成本效益替代方案的药物，比如即释型芬太尼；还有被认为 NHS 资金投入低优先级的旅行疫苗。
然而，令人困惑的是，在这些指导意见公开 12 个月和 18 个月后进行的分析显示，其对大多数此类药物的总体支出下降趋势影响甚微。当时，英格兰约 7000 家 NHS 普通诊所被划分到 195 个地方临床调试小组（Clinical Commissioning Groups，CCGs），这些 CCGs 负责为初级医疗处方提供资金，并承担着促进成本效益和安全处方的责任。每个 CCG 大多设有（或共享）药物优化（Medicines Optimisation，MO）团队，理论上该团队能对处方产生重要影响，比如实施来自国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）的指南。
但现实情况是，各 CCG 的活动差异很大，在低优先级治疗的支出上也存在显著差异。此前研究发现，CCG 成员身份是其成员诊所处方差异的重要驱动因素，这很可能是由于 CCG 政策和活动的不同。面对这样的现状，NHS England 政策团队计划在 2018 年底访问那些在低优先级产品上支出最高的 CCG，目的是传播新的委托指导意见并收集 CCG 对实施障碍的反馈。但这类政策干预通常缺乏评估，于是，开展一项低成本随机对照试验来衡量其对初级医疗处方的影响就显得尤为重要，它可以帮助我们更清楚地了解这些干预措施是否真的有效，从而为后续政策调整和资源分配提供有力依据。
研究机构与研究内容
NHS England 的研究人员开展了一项机会性随机对照平行组试验，旨在评估由 NHS England 高级药剂师对区域处方顾问进行的教育干预，对初级医疗中低优先级项目支出的影响。该研究成果发表于BMC Health Services Research期刊。
研究人员采用的关键技术方法包括：首先，确定样本。从 195 个 CCGs 中选取 40 个在 2018 年 1 - 6 月对 17 种低优先级项目（因草药补救措施数据获取复杂，随机化时未包含，后续纳入干预和相关结果）支出最高的 CCG 作为研究对象。其次，随机分组。将这 40 个 CCGs 以 1:1 的比例随机分为干预组和对照组，干预组接受一次性教育课程，对照组不接受干预。然后，设定并测量结果。主要观察指标是初级医疗中低优先级项目的总处方情况，包括每 1000 名注册人口中 18 种低优先级项目的处方成本（P1）和处方数量（P2）；次要观察指标涉及特定低优先级项目的处方情况，像每个 CCG 支出最高的前三个低优先级项目的成本（S1）、共丙氧氨酚（S2）和度硫平（S3）的处方数量。同时，还测量了对信息寻求行为的影响，例如
OpenPrescribing.net网站的页面浏览量和新注册邮件提醒服务的情况。最后，利用回归模型对数据进行统计分析。
研究结果
- 参与者流程：40 个 CCGs 被随机分组，其中 20 个被分配到干预组，20 个被分配到对照组。最终，10 次访问得以进行，由于 MO 团队的联合工作关系，这 10 次访问覆盖了干预组的 11 个 CCGs 以及 6 个未分配的 CCGs。有 1 个接受邀请的 CCG 未能成功安排访问，另外 8 个干预组 CCG 未回应邀请。所有分配的参与者都被纳入干预组进行分析。
- 基线特征：干预组覆盖的人口平均规模略大于对照组，在基线期（2018 年 4 - 9 月），干预组诊所对低优先级项目的支出略低于对照组，每 1000 人口的处方数量也略少，且两组中 65 岁以上患者的比例相似。
- 主要处方结果：在随访期（2019 年 4 - 9 月），干预组和对照组在所有低优先级项目的每 1000 人口处方成本（P1）和每 1000 人口处方数量（P2）上，经调整基线水平后均无显著差异。进行敏感性分析（将未接受干预的 CCGs 纳入对照组）后，结果依然如此。
- 次要处方结果：干预组和对照组在每个 CCG 定制的前三个低优先级项目成本（S1）、共丙氧氨酚（S2）和度硫平（S3）的每 1000 人口处方数量上，均无显著差异。
- 对参与度的影响：在干预组和对照组中，CCG 页面（E1）和实践页面（E2）的低优先级措施页面浏览量在随访期无显著差异。不过，干预组 CCG 在干预后的三个月内平均设置了 0.35 个新的电子邮件提醒，对照组为 0.15 个，虽未达到显著水平（p = 0.077），但显示出干预组可能在数据参与度上有所增加；实践层面的提醒数量在两组间差异不显著。
研究结论与讨论
研究表明，NHS England 对 CCGs 的一次性教育干预并未显著影响低优先级处方行为，但在 CCG 层面的电子邮件提醒注册方面，有一定的数据参与度增加的迹象。
从优势来看，该研究采用机会性随机对照试验进行敏捷评估，在短时间内（不到 6 个月）以低成本完成，为评估 NHS England 已计划的干预措施的影响提供了有力方法。不过，研究也存在一些弱点。比如，CCGs 的响应率较低，8 个受邀 CCG 未回应邀请，1 个 CCG 未能安排访问；参与度结果中的页面浏览量数据较低，难以进行有意义的分析；由于资源问题，原计划评估 CCG 工作计划的手动数据收集未开展。
结合研究背景来看，该干预效果有限可能是因为低优先级产品清单发布已超一年，许多 CCG 在此期间已将其纳入政策，即便研究针对的是支出最高的 CCGs，它们可能也已采取过行动，认为无需进一步措施。此外，CCG 的 MO 团队资源有限，需平衡多个优先事项，忙碌的全科医生可能也不会优先审查低优先级产品的处方。
总体而言，这项研究证明了可以通过低成本随机对照试验来评估复杂政策问题的有效性，为后续研究和政策制定提供了新的思路和方法。未来研究可考虑优化干预措施，如改进关键信息的传达方式、提供更多制定行动计划的支持等，以提高干预效果。同时，研究人员建议研究资助者或医疗服务提供组织建立专门团队，开发可重复的方法和框架，支持对更多医疗干预进行敏捷评估，提升评估质量，为医疗决策提供更可靠的依据。
