综述：癫痫持续状态中的交叉性小脑神经机能联系不能：一项系统性文献回顾

《Epileptic Disorders》：Crossed cerebellar diaschisis in status epilepticus: A systematic review of the literature

本综述系统回顾了癫痫持续状态（SE）中交叉性小脑神经机能联系不能（CCD）的临床与影像学特征。文章揭示了CCD并非传统认为的静态低功能状态，而是一个包含急性期小脑高灌注（ASL）、高代谢（FDG-PET）并向低灌注、低代谢演变的动态过程。空间分析显示幕上异常（PMA）主要累及颞枕顶叶皮质，符合已知的 cerebro-cerebellar 连接模式。尽管小脑症状罕见，但部分病例可发展为小脑萎缩等长期后遗症，提示其潜在临床意义。

　　

癫痫持续状态（Status Epilepticus, SE）的诊断传统上依赖于电临床特征，但神经影像学的重要性日益凸显。在SE相关的众多神经影像学改变中，交叉性小脑神经机能联系不能（Crossed Cerebellar Diaschisis, CCD）是一种引人注目的远隔性 peri-ictal MRI 异常（PMA）。这种现象表现为一侧大脑半球的异常与其对侧小脑半球的异常相关联，但其在SE中的具体特征、演变规律及临床意义尚不明确。这篇系统性综述旨在填补这一空白，通过对现有文献的梳理，描绘SE后CCD的完整图景。

临床与人口统计学特征

本综述共纳入50项研究中的60例患者。这些患者的平均年龄为46.1岁，男女比例均衡。在癫痫持续状态的症状学方面，62%的患者表现为惊厥性SE（Convulsive SE, CSE），23%为非惊厥性SE（Nonconvulsive SE, NCSE）。值得注意的是，70%的SE发作表现为局灶性起源。病因学分析显示，45%的病例原因不明，40%为急性病因，其中癫痫诱发因素占18%。有癫痫病史的患者占38%，而新发（de novo）SE患者占53%。意识障碍见于62%的患者，但仍有18%的患者意识水平保留，这表明严重的意识障碍并非发生CCD的必要条件。

神经影像学表现与动态演变

CCD的诊断依赖于多种神经影像学技术，包括MRI、PET和SPECT。在MRI序列中，弥散加权成像（DWI）异常最为常见，55%的病例表现为DWI高信号伴或不伴表观扩散系数（ADC）相应低信号。液体衰减反转恢复（FLAIR）/T₂加权序列异常见于52%的患者。

CCD的影像学表现呈现明显的动态演变规律。在急性期，最早的发现是受累大脑半球及对侧小脑半球同时出现弥散受限。动脉自旋标记（ASL）灌注成像在此期常显示大脑和小脑相应区域的高灌注。FDG-PET在急性期（SE发作后≤15天）可检测到小脑高代谢。同样，SPECT在SE活动期也显示大脑和小脑的同步高灌注。

随着时间推移，进入亚急性期，弥散异常通常最先缓解，而FLAIR/T₂信号改变则更为持久。灌注和代谢模式也随之转变，ASL可演变为小脑低灌注，PET/SPECT则显示从高代谢/高灌注向低代谢/低灌注过渡。这种从“高功能”向“低功能”状态的转变，提示了其潜在的病理生理机制：可能始于SE期间小脑抑制性活动（可能通过GABA能浦肯野细胞）的代偿性增强，随之因代谢耗竭、GABA耗竭及钙内流导致神经元损伤，最终可能发展为小脑萎缩。少数病例（7%）确实报告了小脑萎缩，其中部分伴有持续的小脑症状。

幕上异常的空间分布模式

通过对18例具有高质量影像资料的病例进行空间分析，发现与CCD相关的幕上PMA并非随机分布，而是具有特定的空间模式。这些异常主要累及皮质区域，尤其是颞叶、枕叶和顶叶，而基底节和丘脑等皮质下结构受累最小。这种分布模式与已知的 cerebro-cerebellar 连接通路（主要是皮质-脑桥-小脑通路）高度吻合，强调了CCD的发生是建立在特定神经解剖连接基础上的远程效应。

脑电图与预后

63%的患者记录到了发作期脑电图（EEG）模式，67%的患者EEG显示一侧化特征。在预后方面，该队列的死亡率为10%。30%的患者功能完全恢复，33%的患者出院时存在神经功能缺损。预后数据强调了SE本身的严重性是主要决定因素，但CCD可能作为网络受累深度的影像学生物标志物，其长期影响（如小脑萎缩）可能贡献于部分患者的神经后遗症。

讨论与意义

传统上，CCD在脑卒中文献中被描述为由于对侧大脑半球损伤累及皮质-脑桥-小脑通路而导致的小脑半球血流和代谢降低。本综述挑战了这一静态观点，提出SE中的CCD是一个动态谱系，涵盖了从功能性的高激活（功能性神经机能联系不能）到代谢/血管性的低灌注（代谢-血管性神经机能联系不能），乃至最终的结构性萎缩（结构性神经机能联系不能）的演变过程。因此，神经影像学检查的时机至关重要，因为它捕捉的是这个连续演变过程中的某一个瞬间。

小脑在癫痫中可能扮演抑制性调节角色。急性期的小脑高灌注/高代谢可能反映了小脑为终止或限制癫痫活动而进行的代偿性努力。然而，持续或过度的激活可能导致能量耗竭和兴奋毒性损伤，从而解释后续的低代谢、细胞毒性水肿以及潜在的浦肯野细胞丢失和萎缩。

局限性

本综述的局限性主要包括：纳入研究多为病例报告和系列病例，存在发表偏倚；研究间异质性大（影像学方案、采集时间、随访时间）；缺乏长期随访和标准化临床评估，可能导致CCD的长期影响被低估；空间分析仅基于18例患者，可能引入选择偏倚。

结论

综上所述，本系统性综述表明，SE背景下的CCD是一种动态、多面的现象。其影像学表现遵循一个可预测的时序模式，并受到大脑固有连接结构的制约。认识到CCD的这一动态本质，对于准确解读SE患者的神经影像、理解癫痫网络活动的复杂性以及评估患者长期预后具有重要意义。未来的前瞻性研究将进一步阐明CCD的病理生理机制及其确切的临床相关性。