《npj Parkinson's Disease》：Consensus expert recommendations for referral of Parkinson’s disease patients for deep brain stimulation surgery
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本文为国际DBS专家共识，针对帕金森病（PD）患者脑深部电刺激（DBS）手术的转诊时机、适应证评估及围术期管理提供了权威框架。文章强调DBS应作为改善生活质量的重要手段，而非最后选择，并澄清了年龄、病程等传统禁忌观念的误区，旨在促进早期、合理的患者转诊，提升治疗可及性。
共识专家建议：帕金森病患者脑深部电刺激手术转诊新视野
帕金森病（Parkinson's Disease, PD）是一种复杂的神经退行性疾病，其治疗需要多维度、个体化的策略。脑深部电刺激（Deep Brain Stimulation, DBS）手术已被证明能有效改善PD患者对药物反应不佳的震颤、强直、运动迟缓等核心运动症状，同时减轻运动波动和异动症，并可能对部分非运动症状及生活质量产生积极影响。然而，尽管其疗效明确，符合手术条件的患者实际接受该治疗的比例却很低。为打破这一困境，由帕金森研究组（Parkinson Study Group）功能神经外科工作组牵头，一个国际性的DBS专家小组通过改良德尔菲法，制定了关于PD患者DBS转诊的共识建议，旨在推动及时转诊、减少误解，并优化患者预后。
I. DBS在PD中的适应证及术前评估
共识明确指出，符合国际帕金森病和运动障碍协会（International Parkinson and Movement Disorders Society, IPMDS）临床诊断标准的PD患者，在以下情况时应考虑进行DBS手术评估：
- 1.
尽管经过优化的药物治疗，仍存在影响功能或生活质量的麻烦的运动波动和/或异动症；或
- 2.
存在即使经过足量左旋多巴（levodopa）试验仍无效的致残性震颤，即使没有其他运动并发症；或
- 3.
因胃肠道症状或嗜睡等副作用而不能耐受即使是低剂量的左旋多巴维持治疗，但同时存在客观的左旋多巴反应。
专家们强烈反对仅凭单一指标（如停药状态的MDS-UPDRS III评分、Hoehn and Yahr分期、年龄或病程）来否决患者的DBS资格。左旋多巴反应程度是重要的参考因素，但不应是唯一标准。此外，基因检测（如GBA、LRRK2等）并非DBS候选资格或靶点选择的必要条件，不应仅凭基因型拒绝患者手术，但其结果可用于术前咨询和预后评估。
术前评估应至少包括神经内科、神经外科、神经心理学的评估，并与患者及家属充分讨论手术目标和期望。由多学科团队（包括神经内科医生、神经外科医生、神经心理学家、康复治疗师等）进行的评估是选择DBS候选者的最佳方式，有助于全面权衡利弊。
II. DBS手术的认知、精神、非运动及遗传因素考量
PD被称为“典型的神经精神疾病”，认知和精神行为症状常见。共识指出，DBS术后可能出现神经心理变化，如语言流畅性下降。因此，认知和行为功能应由多学科团队评估，以确定个体风险-获益比。存在认知障碍的患者仍可能从DBS对运动症状的控制中获益，目前没有基于数据的认知表现“截断值”来绝对排除手术。评估需考虑认知障碍的背景因素（如剂末焦虑、运动症状干扰、药物影响），其中部分可能在DBS术后改善。
情绪、焦虑等精神障碍在PD中高发，可能影响DBS获益，但并非绝对禁忌证。若发现显著精神症状，应在术前予以处理。多巴胺能药物引起的冲动控制障碍（Impulse Control Disorders, ICDs）也不应成为DBS的绝对禁忌证，但术后需密切关注并适时调整药物。
DBS可能改善睡眠以及疲劳、情绪、自主神经症状等非运动波动，但治疗运动症状仍是其主要适应证。非运动症状的严重程度及其对生活质量的影响，以及左旋多巴对其波动的作用，应在术前评估并作为术后监测的基线。
III. DBS候选资格相关的步态、言语和吞咽考量
步态考量：
DBS对步态的改善效果因人而异。它可以提高步速和步长，效果与多巴胺能药物相似。对于对多巴胺能药物有反应的冻结步态（Freezing of Gait, FOG），DBS可能使其改善，也可能无变化或罕见加重。平衡功能通常不随DBS改善，但存在平衡障碍的患者仍可为了控制其他运动症状而考虑DBS。术前存在平衡障碍会增加术后跌倒风险，进而可能导致植入系统硬件故障，因此术前应仔细评估和讨论跌倒风险。术前物理治疗评估有助于识别步态和平衡障碍，并制定针对性的康复策略。步态受损、FOG和失衡不应作为手术的主要指征。
言语和吞咽考量：
DBS不太可能改善言语功能，且言语障碍是刺激的潜在副作用。关于DBS对吞咽困难（dysphagia）影响的证据尚不充分。因此，对于存在构音障碍和言语过弱的患者，仍可基于手术目标和多学科评估考虑DBS，但必须预先告知，DBS很少改善言语，且可能在某些个体中加重言语问题。建议在资源允许时，由言语治疗师进行术前评估和咨询，以设定合理的患者期望。言语和吞咽症状不应作为手术决策的主要因素。
IV. 其他先进疗法
DBS和输注疗法（如皮下阿扑吗啡、左旋多巴-卡比多巴肠凝胶等）均可用于有运动并发症的患者。选择何种疗法主要基于患者个体特征和偏好，两者可序贯或联合使用。对于药物难治性震颤，在DBS和针对丘脑的毁损术（如磁共振引导聚焦超声（MRgFUS）丘脑切开术）之间的选择，也取决于患者特点和偏好，需告知患者DBS与毁损术在运动迟缓和强直方面的风险和结局差异。
毁损术后疗效不佳的患者，经适当评估后可考虑DBS。对于已有DBS系统但反应不佳的患者，在经过专家DBS团队的全面评估（包括重新程控、电极定位和临床评估）后，可考虑DBS修正术或增加植入电极。
V. 讨论DBS手术的时机
为减少对手术治疗的污名化，应在疾病早期就向患者介绍所有可用的治疗选择，包括DBS及其候选资格评估流程。对有DBS适应症的患者，在进行药物调整的同时就应启动转诊评估，因为评估和患者决策需要时间。DBS评估的转诊不应被视为最后手段，在疾病管理早期转诊可以避免药物负担增加，并改善生活质量。
早期讨论有助于消除对神经外科手术的恐惧和误解，让患者和家属有充足时间消化信息、提出问题。研究表明，较早接受DBS可以减少复杂口服药物组合的需要，改善社会、职业和情绪功能。尽管DBS没有绝对的年龄或疾病分期限制，但延迟手术可能错失改善症状管理、提高生活质量的最佳时机，且随着年龄增长和疾病进展，手术风险可能增加，患者决策能力也可能因认知下降等因素而受损。
结论
及时的DBS转诊能显著改善药物治疗效果不佳的PD患者的生活质量。尽管PD症状异质性强，对不同刺激的反应各异，且疾病进展中手术风险-获益谱会变化，但及时、知情的转诊至关重要，以确保合适的候选者不被遗漏。本共识建议为转诊医生提供了一个实用框架，旨在促进对个体患者进行恰当、及时的DBS考量，并通过建立本地转诊网络，减少护理障碍，支持共享决策，扩大这一安全、有效、变革性治疗的可及性。
