《Neuromodulation: Technology at the Neural Interface》：The 321 Strategy for Treating Different Phases of Herpetic Neuralgia With Two Stimulation Modes
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本研究针对老年带状疱疹神经痛（HN）患者药物治疗效果不佳及带状疱疹后神经痛（PHN）高发难题，探讨了短时程脊髓电刺激（st-SCS）中强直（tonic）与簇状（burst）两种刺激模式的疗效差异，并提出了以VAS评分阶段性达标为核心的“321”治疗策略。结果显示两种模式镇痛效果无显著差异，但“321策略”指导下的st-SCS能快速缓解疼痛、改善睡眠，并显著降低PHN发生率，为HN的临床治疗提供了标准化、可操作的新方案。
带状疱疹，由水痘-带状疱疹病毒再激活引起，是困扰中老年人群的常见疾病，其最令人棘手的并发症莫过于带状疱疹神经痛（Herpetic Neuralgia, HN）。这种疼痛可依据病程分为急性期（AHN，发病1个月内）、亚急性期（SHN，1至3个月）和带状疱疹后神经痛（PHN，疼痛持续超过3个月）。其中，PHN作为一种慢性神经病理性疼痛，不仅严重损害患者的生活质量，还带来沉重的医疗和经济负担。尤其随着人口老龄化进程加速，HN与PHN的防治已成为疼痛医学领域的重大挑战。
目前，口服药物是HN的一线治疗方案，但临床实践中，许多患者即使足量联合使用抗病毒、抗炎及抗抑郁药物，疼痛仍控制不佳，最终进展为顽固性PHN。对于中重度疼痛患者，神经调控等微创介入治疗显示出良好前景。其中，脊髓电刺激（Spinal Cord Stimulation, SCS）作为一种手术疗法，已被证明对药物难治性神经病理性疼痛有效。短时程SCS（st-SCS）在治疗HN和预防PHN方面颇具潜力，然而，其具体的临床应用策略，尤其是不同刺激模式（如传统的强直刺激tonic与能同时刺激外侧和内侧通路的簇状刺激burst）的疗效比较，以及如何优化治疗流程以实现快速康复和有效预防，尚缺乏系统研究和明确指导。
为了解决上述问题，来自广州医科大学附属第二医院疼痛科团队在《Neuromodulation: Technology at the Neural Interface》上发表了一项研究，旨在比较tonic和burst刺激模式治疗HN的疗效，并首次系统提出并验证了一套名为“321策略”的st-SCS临床管理方案。
研究者们采用了回顾性分析的方法，纳入了2023年1月至2024年6月期间在广州医科大学附属第二医院疼痛科就诊的94例药物治疗和介入治疗效果不佳的HN患者。根据病程，这些患者被分为AHN组（31例）、SHN组（46例）和PHN组（17例）。所有患者均接受了为期14天的st-SCS治疗。研究的核心技术方法包括：首先，在数字减影血管造影（DSA）引导下，经皮穿刺植入八触点神经刺激测试电极至椎管内硬膜外腔，确保刺激产生的麻刺感完全覆盖疼痛区域。其次，根据患者对刺激模式的偏好（非随机分组），将其分配至tonic刺激组（频率40-80 Hz，产生麻木感）或burst刺激组（参数为500 Hz连续波，包含5个1000 μs的脉冲波，间隔1000 μs，以40 Hz重复放电），并维持该模式治疗10-14天。核心干预策略是“321策略”，即设定明确的疼痛控制目标：治疗初期1-3天内视觉模拟评分（VAS）≤3分；SCS电极植入期间VAS持续≤2分；患者出院时VAS达到≤1分。研究期间密切监测并调整刺激参数以确保达标。此外，患者围治疗期辅以巴氯芬（增强γ-氨基丁酸GABA效应，通过下行抑制放松情绪）以提高疗效，出院后继续服用抗癫痫、抗抑郁和神经营养药物基础剂量，并依据疼痛缓解情况逐步实施规范的药物减量策略。主要评估指标为VAS评分和匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分，在术前及术后多个时间点（如1、3、7、14天及1、3、6个月）进行记录和随访。
研究结果
患者一般特征
最终有74例患者完成全部6个月随访。患者平均年龄为72.07 ± 0.93岁，术前平均VAS评分为6.80 ± 0.12，平均PSQI评分为14.12 ± 0.32。AHN组29例，SHN组34例，PHN组11例。各组患者在年龄、性别、术前VAS及PSQI评分、st-SCS治疗时长等方面无显著差异。tonic组和burst组患者的基线特征也具有可比性。
VAS评分变化
与基线相比，所有患者在接受st-SCS治疗后，其VAS评分在术后第1、3、7、14天以及1、3、6个月随访时均显著下降（p < 0.05）。平均VAS评分从术前的6.80 ± 0.12显著降至术后14天的1.49 ± 0.09。进一步分析显示，AHN组和SHN组在术后1、3、6个月的平均VAS评分下降幅度显著大于PHN组（p < 0.05）。尽管PHN组在术后1个月VAS评分较术后14天有所反弹，但仍显著优于术前水平。至术后6个月，PHN组患者的疼痛强度相较于术前仍有显著降低（p < 0.05）。
tonic与burst刺激模式比较
根据患者偏好分组后，分析显示，在术前及术后各时间点，tonic刺激组和burst刺激组患者的VAS评分均无统计学显著差异。然而，在各自组内，与基线相比，两种刺激模式均能显著降低患者各时间点的VAS评分（p < 0.001）。这表明两种刺激模式在缓解HN疼痛方面疗效相当。
PSQI评估
所有患者的PSQI评分在st-SCS治疗后及所有随访时间点均较基线显著改善（p < 0.05）。分层分析显示，AHN组在术后3个月和6个月的PSQI评分改善最为显著，其次为SHN组，PHN组的改善幅度相对较小（p < 0.05）。这说明早期干预对睡眠质量的提升效果更佳。
PHN发生率
以VAS≥3分定义为有临床意义的PHN，在3个月随访时，AHN、SHN、PHN组的PHN累积发生率分别为10.3%（3/29）、29.4%（10/34）和54.5%（6/11）。至6个月随访时，发生率分别为3.4%（1/29）、23.5%（8/34）和54.5%（6/11）。结果表明st-SCS治疗，尤其是在疾病早期（AHN、SHN阶段）应用，能有效降低PHN的发生风险。
安全性
研究期间未发生脑脊液漏、出血时间延长或硬膜外血肿等严重不良事件。无患者因副作用中止st-SCS治疗。
结论与讨论
本研究的主要结论是，在st-SCS治疗HN过程中，tonic和burst两种刺激模式在镇痛效果上无优劣之分，临床可根据患者耐受性和偏好进行选择。更为重要的是，研究首次系统提出的“321策略”为st-SCS的临床应用提供了清晰、可操作的路径。该策略通过设定分阶段的疼痛控制目标（VAS≤3→≤2→≤1），确保了治疗早期的有效镇痛，这可能有助于阻断中枢敏化进程，并为神经修复创造有利条件。
研究意义重大。首先，“321策略”将st-SCS治疗标准化，使临床医生有章可循，有助于优化治疗流程和长期预后。其次，本研究证实了st-SCS，特别是在“321策略”指导下，能够快速、有效地缓解HN疼痛，显著改善患者睡眠质量，并最为关键的是，能够显著降低PHN的发生率，这对于改善患者生活质量、减轻社会医疗负担具有深远影响。该策略在AHN和SHN患者中表现出的优越效果，进一步强调了对于HN早期干预的重要性。
当然，本研究作为一项单中心回顾性研究，存在样本量有限、非随机分组可能引入选择偏倚等局限性。未来需要通过更大样本、随机对照、多中心研究来进一步验证“321策略”的有效性，并探索其在其他神经病理性疼痛疾病中的应用潜力。尽管如此，本研究为HN及PHN的临床治疗提供了富有价值的新见解和实践方案，标志着神经调控技术在疼痛管理领域的应用朝着更精准、更规范的方向迈出了重要一步。
