《Frontiers in Stroke》：Striving toward quality metrics for pediatric stroke: time from door to diagnosis
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本综述聚焦儿科卒中诊疗延迟的核心问题，提出以“门到诊断时间”作为成人“门到针时间”的儿科替代质量指标。研究通过回顾性队列分析发现，急诊医疗服务（EMS）对卒中的初步印象虽罕见但能显著影响影像学检查决策，强调提升院前急救人员对儿童卒中的识别意识至关重要。文章系统阐述了计算机断层扫描（CT）与磁共振成像（MRI）在儿童卒中的应用差异及挑战，为制定儿科特异性卒中护理路径提供了循证依据。
引言
成人卒中护理通过质量改进研究和标准化指标（如美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）的“Get with the Guidelines”倡议所推荐的“门到针时间”在60分钟内和“门到穿刺时间”在90分钟内）的应用，已经发生了革命性的变化。然而，这些成人指标可能并不适用于儿科人群。原因在于，儿童卒中的常见病因与成人不同，出血性卒中的比例更高，且在动脉缺血性卒中中，继发于动脉病的比例更大。此外，儿童卒中模仿症（stroke mimics）的发生率远高于成人，因此即使儿童出现局灶性神经功能缺损，其卒中预检概率也较低。由于缺乏儿童溶栓药物的安全性和有效性数据，大多数儿科卒中专家建议在溶栓治疗前通过磁共振成像（MRI）确认卒中诊断，而成人的标准护理是在临床表现符合卒中且计算机断层扫描（CT）未见出血或无其他禁忌症时考虑溶栓治疗。因此，MRI对儿科患者具有首要诊断价值，而CT对成人患者具有首要诊断价值。这些因素，加上公众和医疗专业人员对儿科卒中普遍认识不足，导致了儿科卒中诊断的显著延迟。儿童动脉缺血性卒中从症状出现到诊断的中位时间约为24小时。许多儿科医院已开始制定和实施儿科卒中护理路径，作为改善儿童卒中护理的一步。现在，必须定义儿科特异性指标，以评估这些路径的有效性并识别改进机会。儿科卒中专家提出，使用诊断成像时间作为关键指标，以替代成人的干预时间指标。为了探索诊断时间作为儿科卒中指标的可行性和实用性，本研究首先旨在更好地了解因急性神经症状通过急诊医疗服务（EMS）就诊的儿童的影像学检查实践。
材料与方法
主要队列的识别与验证
研究进行了一项回顾性队列研究，对象为2019年1月至2023年6月期间，因急性神经症状由救护车送至位于加利福尼亚州奥兰治县的一级儿科创伤中心的1-14岁儿童。奥兰治县由单一的当地急诊医疗服务机构管理，所有救护车护理遵循相同协议。研究机构是该县最大的两家综合性儿童急诊接收中心之一，也是唯一的儿科一级创伤中心，接收了该县大多数通过救护车转运的高危儿科患者。该机构具备24/7的MRI能力，但在非工作时间（周一到周五晚上8点至早上6点，周末下午6点至早上7点，以及节假日）需要呼叫MRI技师到场，技师需在接到呼叫后60分钟内抵达医院。
儿童通过EMS记录的电?查询被识别，查询依据包括EMS主要症状代码、主要印象代码、EMS报告中的叙述性术语以及提示急性神经症状的调度主诉。为捕捉所有潜在卒中患者，也包括了可能被误诊为卒中的症状和状况代码（如中毒、头部损伤疼痛等）。首先确定了所有符合年龄标准并通过EMS转运至研究机构急诊科（ED）的患者。随后访问电子病历（EMR），排除了诊断为创伤性出血或癫痫的患者。研究团队随后审查了入选患者的个体EMS记录以验证其是否符合纳入和排除标准。
临床数据收集
在最终队列验证后，经过培训的临床研究协调员使用标准医院EMR和EMS电子患者护理报告（ePCR）进行图表抽象，提取数据包括患者向EMS呈现的情况（如主要症状代码和主要印象代码）、到达ED的时间、转运类型、ED变量（如人口统计学特征、主诉、急诊严重指数、既往病史）、头部影像学类型和时间、ED处置以及最终诊断。
神经影像学、“可操作性发现”与卒中诊断
“神经影像学”定义为在ED就诊期间或随后住院期间（如果入院）获得的头部CT或MRI。对于通过EMS就诊的患者，计算了从EMS启动到影像学检查完成的时间。一名儿科神经科医生（R.P.）审查了所有MRI报告。如果报告异常，则进行图表审查以确定该发现是否为“可操作性”的，即是否导致了医疗管理的改变。卒中定义为存在梗死或出血（脑实质内、脑室内或蛛网膜下腔）的神经影像学发现，并伴有与影像学发现相对应的急性神经症状。如果影像学报告提示梗死或出血，同一位儿科神经科医生进行图表审查以确认患者是否符合卒中诊断标准。对于卒中患者，计算了从ED到达诊断性影像学检查的时间（“门到诊断时间”）。
次要队列：院外卒中儿童
最后，为了解所有院外急性卒中儿童（无论其就诊方式如何）影像学检查实践的大背景，通过电子搜索ED和住院出院诊断中与卒中一致的ICD-10代码，识别了研究期间所有1-14岁因急性卒中诊断入院的研究机构患者。同一位儿科神经科医生对每个潜在病例进行图表审查，使用相同的卒中定义确认患者患有急性、院外卒中，并与之前的EMS队列进行交叉参考以确保无重复病例。排除了在医院内发生卒中、或诊断为创伤性出血或癫痫的患者。根据图表审查对就诊方式进行分类：通过EMS到达；作为ED“自行就诊者”（即由家人/照顾者运送）到达；或从其他机构转入。提取了神经影像学检查的时间和/或类型数据。在此队列中测量了“门到诊断时间”，以比较通过EMS就诊与自行到ED就诊的患者。
统计分析
使用汇总统计描述具有急性神经症状EMS启动的儿童队列。为识别神经影像学检查的预测因素，按是否获得神经影像学检查以及影像学类型（CT/MRI）对队列进行分层。在接受MRI（伴或不伴CT）的儿童组中，使用中位数（四分位距，IQR）总结影像学检查时间，并使用Wilcoxon秩和检验比较EMS组与非EMS组。在院外卒中儿童的次要队列中，分析了就诊方式（EMS vs. 自行就诊）如何影响神经影像学检查的获取。分类变量的比较使用卡方检验或Fisher精确检验（如适用）。使用Wilcoxon秩和检验比较分类变量。统计学显著性定义为α ≤ 0.05。所有分析使用Stata v.17.0进行。
结果
在主要队列的3888名参与者中，695名（17.8%）接受了神经影像学检查：570名（14.6%）仅接受了CT扫描；125名（3.2%）接受了CT和MRI检查。无人仅接受MRI检查。从EMS启动到CT和MRI的中位时间（IQR）分别为2.29（1.56, 3.21）小时和26.8（16.3, 43.8）小时。
主要队列：神经影像学检查的预测因素
与获得神经影像学检查相关的因素包括年龄在5岁或以上以及已知的与卒中风险增加相关的医疗状况（特别是先天性心脏病和创伤）。所有13名EMS主要印象代码为“卒中”的儿童均接受了神经影像学检查。与其他种族或族裔的儿童相比，西班牙裔儿童接受神经影像学检查的可能性较低，尽管在主要语言或其他人口统计学因素上没有差异。
主要队列：MRI检查与异常MRI的预测因素
在接受任何神经影像学检查的儿童亚组中，有恶性肿瘤病史或EMS主要印象代码为“卒中”的儿童更可能接受MRI检查。EMS主要印象代码为“局灶性神经功能缺损”、“意识水平改变”或“焦虑”的儿童接受MRI的可能性较低。
在125名接受MRI的患者中，31名（24.8%）有可操作性异常发现。最常见的可操作性发现是卒中（n = 9），其次是急性中枢神经系统感染（n = 7）和脑肿瘤（n = 4）。与可操作性MRI发现最 consistently 相关的EMS主要症状和印象代码是头痛；所有4名因头痛被选择进行MRI检查的患者均有可操作性发现。
次要队列：急性卒中儿童的就诊方式与影像学特征
次要队列包括43名确诊的院外急性卒中儿童。其中9名（21%）是通过EMS启动就诊并被主要队列捕获的儿童。另外识别出14名（33%）由家人/照顾者送至ED的急性卒中儿童（“自行就诊者”）。识别出20名（47%）从其他医疗中心转入的卒中儿童。总体而言，27例（63%）为出血性卒中，16例（37%）为缺血性卒中（如动脉缺血性卒中、脑静脉窦血栓形成）。在自行就诊者中，8名患者（57%）为出血性卒中，6名患者（43%）为缺血性卒中。
通过EMS就诊的院外急性卒中儿童均具有以下四种主要症状或印象代码之一：（1）癫痫发作；（2）精神状态改变；（3）意识丧失；（4）头痛。对于自行就诊者，最常见的主诉是头部损伤和一般神经系统症状。从ED到达神经影像学检查的时间见表4。
讨论
在这项大型回顾性队列研究中，因急性神经症状启动EMS的儿童中，只有不到五分之一接受了神经影像学检查。在接受影像学检查的儿童中，五分之四仅接受了CT（而非MRI），尽管MRI是诊断儿科缺血性卒中的首选影像学模式。虽然许多有急性神经症状的儿童可能不需要影像学检查（例如，如果症状正在改善和/或检查结果令人放心），但对于那些表现出持续且令人担忧的神经症状的儿童，及时的影像学检查对于确定卒中诊断和启动治疗干预至关重要。
EMS提供者很少怀疑儿科卒中：在所有儿童急性神经症状的EMS启动中，仅有13名患者（不到1%）的EMS主要印象代码为“卒中”。值得注意的是，这些患者均未被诊断为卒中。然而，当EMS确实怀疑卒中时，他们的判断产生了影响：这13名患者全部接受了神经影像学检查。这表明，当儿科卒中在护理早期被纳入鉴别诊断时，可能会发生锚定偏倚（anchoring bias）。换句话说，当ED提供者看到院前提供者记录的这些主要印象代码时，他们可能更倾向于将卒中纳入自己的鉴别诊断（或提高其优先级）。虽然我们通常认为“偏倚”本质上是负面的，但在这种情况下，依赖EMS对卒中的怀疑似乎提高了临床医生对这种罕见但高风险可能诊断的认识。这暗示了一个重要的机会：提高EMS提供者对儿科卒中的认识和诊断准确性，可能有助于缩短卒中诊断时间。
患者年龄也在选择谁接受神经影像学检查中起作用：5岁以下儿童接受神经影像学检查的可能性低于其他儿童。先前的研究表明，年幼儿童发生缺血性卒中的风险高于年长儿童；他们也往往更难检查，因此临床医生对年幼患者进行影像学检查的阈值可能更低。然而，一些提供者可能不愿意对年幼儿童进行神经影像学检查，原因是担心辐射或可能需要镇静以避免运动伪影。此外，提供者可能不太考虑对年幼患者进行超急性干预。
西班牙裔儿童接受神经影像学检查的可能性显著低于其他种族/族裔的儿童，即使在考虑了主要语言之后，尽管临床上差异不大（79% vs. 85%）。虽然一项关于儿童卒中种族和民族差异的研究发现，西班牙裔儿童对所有卒中类型相对具有保护作用（与白人儿童相比，相对风险为0.76），但这种差异不应成为在这些儿童中放弃影像学检查的理由，因为卒中仍然是一种可能性且是“不容错过”的诊断。此外，与其他分析了儿童急性神经症状最终诊断的研究一致，我们发现了一部分具有可操作性异常MRI发现而非卒中的儿童，强调了对于选定的出现急性神经症状的儿童进行神经影像学检查的重要性。先前的研究同样发现，西班牙裔儿童和非西班牙裔黑人儿童在ED中接受诊断性影像学检查的可能性低于非西班牙裔白人儿童。需要进一步研究以更好地理解导致这种趋势的因素。
主要队列：MRI检查与异常MRI的预测因素
与MRI检查相关的因素包括既往恶性肿瘤病史和主要印象代码为卒中。后一发现可能反映了现有指南推荐MRI作为儿科卒中的首选影像学模式。
相反，我们发现某些因素与未进行MRI相关：具有EMS主要症状代码“局灶性神经功能缺损”或主要印象代码“意识水平改变”或“焦虑”。主要印象代码“焦虑”可能导致诊断 overshadowing 偏倚，即临床医生假定症状具有心理而非结构性或神经学病因，尤其是在有既往精神健康诊断的患者中。出现局灶性神经功能缺损或意识水平改变的患者更可能在CT上有出血性卒中的证据，因此MRI对于诊断并非必要。此外，对于那些进行了MRI的患者，检查常常被延迟，从EMS启动到影像学检查的中位门到成像时间超过24小时。这与先前研究的发现一致，表明儿科缺血性卒中诊断从症状出现起常常延迟约24小时。
次要队列：院外急性卒中儿童的就诊方式与影像学特征
为了确定我们发现的影像学检查实践是否适用于所有院外急性卒中儿童（无论就诊方式如何），我们对所有入院诊断为院外卒中的儿童进行了二次分析。有些令人惊讶的是，只有不到25%的儿童通过EMS启动就诊；更多儿童作为自行就诊者或转入者到ED就诊。自行就诊者比例可观（占所有病例的33%）可能反映了照顾者普遍缺乏儿童可能患卒中的意识。
有趣的是，大多数通过EMS就诊的卒中患者患有出血性卒中，而非缺血性卒中，而自行就诊者中出血性与缺血性卒中的分布更为均衡。这可能是因为儿童的缺血性卒中通常继发于动脉病，其表现比出血性卒中更为微妙或“断断续续”，而出血性卒中通常表现为嗜睡、严重头痛伴呕吐和/或意识状态改变。出血性卒中的症状可能更令照顾者警觉，更可能促使他们呼叫EMS。
在次要队列中，通过EMS就诊的卒中患者的门到诊断时间通常短于自行到ED就诊者。值得注意的是，缺血性卒中儿童的中位MRI时间似乎快于出血性卒中儿童；出血性卒中儿童的MRI是在急性干预后或住院后期作为出血病因诊断工作的一部分进行的，而不是作为初始诊断或指导超急性管理的一部分。对于这些出血性卒中儿童，CT时间比MRI时间更能作为评估急性卒中护理路径有效性的有意义的指标。
局限性
我们的研究有几个局限性。值得注意的是，我们研究中出血性（62.8%）与缺血性（37.2%）卒中的总体分布偏向于出血性卒中的比例更高，而大多数儿科卒中研究报告的比例约为50-50。虽然原因尚不清楚，但可能起作用的因素包括我们排除了14岁以上的患者，并将次要分析限制在院外卒中患者。值得注意的是，Tan等人（2022）最近的一篇论文发现，到ED就诊的儿童中出血性（69.4%）与缺血性（30.5%）卒中的分布相似。
由于全国EMS和儿科接收中心结构的显著差异性，我们的发现可能无法推广到其他县或地区。此外，我们只包括了被送往奥兰治县主要CCERC的患者，该中心由儿科专家组成，并拥有儿科“卒中代码”路径来识别可能卒中的儿童并加快影像学检查。如果我们研究主要服务于成人患者的成人卒中中心和/或社区医院，结果可能会有所不同。我们的研究地点也具备24/7 MRI能力，但在非工作时间需要技师从院外驱车赶来。影像学能力的差异也可能限制我们研究结果对其他医院系统的普适性。此外，由于研究的回顾性性质，我们因数据缺失而难以确定因果关系。具体来说，从外部机构转入的院外卒中儿童通常在转院前已进行影像学检查。因此，他们被排除在我们机构成像时间的分析之外。我们对接受神经影像学检查的儿童和卒中儿童的亚分析均受到样本量小的限制。
结论
我们的研究强调了诊断急性儿科卒中的一些差异和挑战，并展示了缩短诊断时间的机会。虽然EMS提供者很少怀疑卒中，但他们的判断影响了ED的影像学决策。换句话说，当EMS将儿童“框定”为潜在的急性卒中患者时，ED会相应做出反应并进行神经影像学检查。因此，提高院前提供者对儿科卒中认识的教育项目可能会带来更快速的诊断。
我们的研究也强调需要一种独特的指标来衡量针对出现急性卒中样症状儿童的护理路径的有效性。我们建议未来的研究进一步探索“门到诊断时间”作为儿科卒中的一个有意义的指标。该指标考虑了CT在诊断出血性卒中与MRI在诊断缺血性卒中中的相关性。在没有大血管闭塞的情况下，MRI被认为是确定超急性干预资格的关键。对于出血性卒中，CT通常足以确立诊断和急性治疗计划。医疗从业者必须认识到儿科卒中诊断影像学的复杂性，以便准确评估现有的护理路径，并确定它们是否成功地实现了及时卒中诊断和早期干预的目标。门到诊断指标捕捉了这种复杂性，可以作为一个有意义的终点，我们可以努力改进它以优化卒中儿童的临床结局。
