《Frontiers in Cellular and Infection Microbiology》：Higher risk of postpartum phase transition to immune-active among HBeAg-positive pregnant women with indeterminate phase
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本文聚焦慢性乙型肝炎（CHB）孕妇，首次纵向揭示了妊娠期及产后乙型肝炎病毒（HBV）感染自然史分期的动态变化。研究发现妊娠对HBeAg阳性患者，尤其孕中期处于不确定期（IP）者影响显著，其产后转为免疫活动期（IA）风险更高，而HBeAg阴性患者分期相对稳定。研究强调了对此高危人群加强产后监测的重要性，为CHB孕期管理提供了关键循证依据。
引言
慢性乙型肝炎（CHB）是导致肝硬化和肝细胞癌的主要原因之一，仍是全球重大公共卫生问题。理解HBV感染的自然史对于确定肝病进展阶段和指导抗病毒治疗至关重要。孕妇CHB群体具有特殊的临床意义。妊娠期独特的免疫调节和显著的激素波动可能以非妊娠个体中未观察到的方式影响宿主-病毒相互作用，从而改变HBV的自然史。然而，描述妊娠期和产后HBV感染不同阶段动态变化的纵向数据仍然有限，这是CHB孕产期管理中的一个关键知识缺口。
患者与方法
本研究是一项回顾性-前瞻性真实世界研究，共纳入276名CHB孕妇。根据2018年美国肝病研究协会（AASLD）指南定义了HBV感染的自然史分期，包括免疫耐受期（IT）、HBeAg阳性免疫活动期（IA）、非活动携带期（IC）、HBeAg阴性IA期，以及不确定期（IP）。主要结局事件包括向IA期转变、分期维持以及肝病进展。
结果
妊娠期自然史分期的分布与动态
随着妊娠进展，处于IT期的患者比例逐渐增加，而处于HBeAg阳性IP期和HBeAg阳性IA期的患者比例下降。在妊娠晚期，IT期占主导地位（48.4%），其次是HBeAg阳性IP期（24.4%）。
不同分期参与者的产后ALT和病毒学标志物动态
产后ALT和病毒学标志物的动态因疾病分期而异。处于IT期和HBeAg阳性IP期的参与者出现ALT异常的比例较高，并常在产后出现病毒反弹。而处于IC期和HBeAg阴性分期的参与者则维持正常的ALT水平和相对稳定的病毒学标志物。
不同分期参与者向IA期转变的累积发生率和预测因素
向免疫活动期（IA）转变的累积发生率在IT期和HBeAg阳性IP期参与者中较高，在IC期和HBeAg阴性IP期参与者中较低。HBeAg阳性IP期参与者向HBeAg阳性IA期转变的累积发生率显著高于IT期参与者。多变量Cox回归分析确定，较低的基线乙肝表面抗原（HBsAg）水平和较高的基线丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平是IT期参与者向IA期转变的独立预测因素。对于HBeAg阳性IP期参与者，较高的基线中性粒细胞-淋巴细胞比值（NLR）是向IA期转变的独立预测因素。
不同分期参与者分期维持的累积发生率和预测因素
分期维持的累积发生率在IC期和HBeAg阴性IP期参与者中较高，在IT期和HBeAg阳性IP期参与者中较低。多变量Cox回归分析显示，较高的基线HBV DNA水平和妊娠期接受富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）治疗是IT期分期维持的独立预测因素。
不同分期的肝病进展风险
在所有分期的孕妇中，产后肝病进展的风险均较低。仅有三名参与者（均处于IT期）进展为显著肝纤维化，未观察到肝硬化或肝细胞癌病例。非侵入性肝纤维化指标在IT期和HBeAg阳性IP期参与者中高于IC期和HBeAg阴性IP期参与者。
讨论
本研究提供了对CHB女性妊娠期及产后HBV自然史分期动态的首次纵向描述。主要发现是妊娠对HBV感染的自然史产生差异性影响。HBeAg阳性女性，特别是在妊娠24-28周时处于不确定期（IP）者，在产后表现出向免疫活动期（IA）转变的风险显著增加。相比之下，HBeAg阴性女性则表现出显著的分期稳定性。令人欣慰的是，所有分期的短期肝病进展风险均较低。产后时期是一个关键窗口期，妊娠期免疫耐受的逆转可能改变HBV感染进程。本研究观察到产后肝病进展风险较低，可能与研究人群均为年轻女性、以及积极的临床管理有关。
结论
妊娠差异性地改变了HBV感染的自然史，对HBeAg阳性女性，尤其是妊娠24-28周时处于不确定期者影响显著。该亚组代表高风险人群，需要加强和延长产后监测，以确保对进展为免疫活动期的个体进行及时识别和抗病毒治疗。
