《Neurology Neuroimmunology & Neuroinflammation》：Real-World Efficacy and Safety of Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder Disease-Modifying Treatments
编辑推荐：
这篇综述基于Mass General Brigham医院网络长达24年的真实世界数据，系统比较了利妥昔单抗、C5抑制剂（依库珠单抗/ravulizumab）、inebilizumab、satralizumab、霉酚酸酯（MMF）及硫唑嘌呤在视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）中的疗效与安全性。研究显示，相较于利妥昔单抗，C5抑制剂在降低复发风险（HR 0.12）和严重感染事件方面优势显著，而MMF和硫唑嘌呤则表现较差。作者建议临床优先选择FDA批准的NMOSD特异性疗法，并警示避免将利妥昔单抗作为默认一线治疗。
背景与目的
视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种罕见的神经炎症性疾病，其特征是炎症复发导致严重残疾，如失明和瘫痪。复发预防是减少长期残疾的关键。本研究旨在真实世界环境中，比较最常用的利妥昔单抗与近期获批的NMOSD特异性疗法（依库珠单抗、inebilizumab、satralizumab）及其他常用超说明书疗法（霉酚酸酯[MMF]、硫唑嘌呤）的疗效和安全性。主要结局指标是无复发生存期和年复发率，次要结局指标是严重感染不良事件（SIAE）和无治疗限制性不良事件（TLAE）生存期。
方法
本研究为一项回顾性队列研究，纳入Mass General Brigham医院网络在2000年至2024年间就诊且符合2015年NMOSD诊断标准的患者。共纳入176例NMOSD患者，中位随访时间9年。研究采用泊松回归、逆概率治疗加权（IPTW）的频率派负二项分析以及Cox比例风险模型来评估复发率、无复发生存期和SIAE。
结果
患者中位首次发病年龄为42岁，83%为女性。与利妥昔单抗相比，C5抑制剂（HR 0.12, 95% CI 0.07–0.24）、inebilizumab（HR 0.22, 95% CI 0.12–0.65）和satralizumab（HR 0.19, 95% CI 0.11–0.42）的复发风险显著降低。年复发率最低的是C5抑制剂（0, 95% CI 0–0.063），最高的是硫唑嘌呤（0.34, 95% CI 0.18–0.56）。复发、SIAE和TLAE的复合终点分析显示，C5抑制剂优于利妥昔单抗（HR 0.22, 95% CI 0.05–0.67），而硫唑嘌呤（HR 2.33, 95% CI 1.08–4.86）和MMF（HR 1.75, 95% CI 1.02–2.95）的风险则更高。C5抑制剂的严重感染发生率最低（与利妥昔单抗相比，发生率比IRR为0.16, 95% CI 0.05–0.42）。利妥昔单抗治疗5年无复发生存概率为69.7%，而C5抑制剂、inebilizumab和satralizumab均为100%，MMF和硫唑嘌呤则分别为51.1%和35.3%。
安全性分析
安全性数据显示，13%的利妥昔单抗治疗期出现低丙种球蛋白血症，34%出现轻度感染，28%出现严重感染，6.3%出现超敏反应。C5抑制剂的SIAE和TLAE发生率显著低于利妥昔单抗。复合终点（无复发、无SIAE、无TLAE）的5年生存概率在利妥昔单抗组为55%，C5抑制剂组为91%，硫唑嘌呤组为19%，MMF组为35%。
讨论
本研究提供了NMOSD治疗比较效果和不良事件负担的关键见解。总体而言，C5抑制剂比利妥昔单抗更有效且严重不良事件风险更低，而MMF和硫唑嘌呤的复发、SIAE或TLAE风险更高。研究发现，近半数使用利妥昔单抗的患者在5年内会经历至少一次复发或严重不良事件。尽管inebilizumab和satralizumab在队列中有效且无复发，但患者数量较少和随访时间较短限制了统计效力。研究强调了结合复发预防、安全性和耐受性的复合终点在全面评估治疗对患者健康影响方面的重要性。
研究的优势与局限性
优势在于真实世界队列设计、长随访时间以及使用多种统计模型和复合终点评估治疗总体影响。局限性包括回顾性设计的固有偏倚、复发评估的主观性、转诊中心患者可能病情更重导致的泛化性限制，以及某些治疗组（如inebilizumab、satralizumab）样本量小和随访时间短导致的统计效力不足。此外，回顾性数据中纵向实验室监测数据的缺乏限制了对治疗反应和不良事件机制的深入探讨。
结论与启示
本研究为NMOSD真实世界治疗的选择提供了重要证据。在FDA批准的药物中，C5抑制剂显示出卓越的复发预防能力和更低的严重不良事件（包括需住院的严重感染）发生率。相反，MMF和硫唑嘌呤的表现较差。研究建议，在其他疗法可及的地区，应谨慎将利妥昔单抗作为NMOSD的一线治疗，并避免使用MMF和硫唑嘌呤。优化治疗选择对于减轻复发和严重并发症负担至关重要。未来需要采用包含复发和安全性指标的复合终点进行对比效果试验，以全面比较不同NMOSD疗法。
