《International Journal of Cardiology Cardiovascular Risk and Prevention》：Clinical Efficacy Comparison Between Extracorporeal Shock Wave Therapy and Enhanced External Counterpulsation for Coronary Heart Disease
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本研究针对冠心病患者常规药物治疗后仍存在症状复发、生活质量下降等问题，开展了体外心脏冲击波疗法(CSWT)与增强型体外反搏(EECP)单用及联用的临床疗效随机对照试验。结果显示，CSWT和EECP均能显著改善Gensini评分、心功能及血脂指标，且联合治疗组疗效最优，总MACE发生率最低(6.2%)，为冠心病非介入治疗提供了协同增效新策略。
随着生活水平的提高，冠心病（Coronary Artery Disease, CAD）已成为影响全球居民健康的首位心血管疾病。尽管越来越多的CAD患者接受了药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）或冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting, CABG），但仍有部分患者面临胸闷、胸痛、心力衰竭等症状反复发作的困境，导致发病率与再住院率升高，生活质量下降，家庭经济负担加重。更重要的是，PCI并非适用于所有冠心病患者。例如，患者可能存在弥漫性病变、高危解剖结构、合并出血倾向或肾功能不全等共存疾病，或者患者本人倾向于避免有创治疗。因此，非侵入性的物理心脏康复已成为现代心脏病治疗中不可或缺的一环，其有助于降低心血管风险和相关事件发生率，从而延长寿命、改善生活质量。在众多改善心肌灌注的物理治疗方法中，增强型体外反搏（Enhanced External Counterpulsation, EECP）和体外心脏冲击波疗法（Cardiac Shock Wave Therapy, CSWT）是两种备受关注的非侵入性疗法。
EECP通过在心舒张期序贯压迫小腿、大腿和臀部，提高舒张压，从而增加心肌血液供应，缓解心肌缺血。它还能加速动脉血流速度，改善血管内皮功能，促进内皮修复，抑制新生内膜增生和动脉粥样硬化病变进展。CSWT则利用体外施加的低能量超声波靶向作用于局部心肌组织，在心肌细胞内产生机械剪切应力和空化效应，引发一系列生物力学和生化反应，已被证明能够促进血管再生、增加心肌灌注、改善左心室重构，并减轻慢性心肌缺血患者的症状。通常，CSWT和EECP都用于治疗难治性心绞痛患者。然而，尽管已有大量研究分别探讨了CSWT或EECP在CAD患者中的分子生物学机制和临床疗效，但直接比较这两种非侵入性治疗方式的长期临床效果的研究尚属缺乏。
为此，发表在《International Journal of Cardiology Cardiovascular Risk and Prevention》上的一项研究，旨在比较CSWT与EECP在更广泛CAD患者（包括不适合或拒绝PCI的患者）中的长期临床结局。该研究设计了一项随机对照试验，系统评估了不同治疗方案的干预效果。
研究人员招募了2023年1月至2024年6月期间入院的259例CAD患者，并将其随机分为四组：对照组（n=65）仅接受常规药物治疗；EECP组（n=65）在接受常规药物治疗基础上加用EECP治疗（总时长36小时）；CSWT组（n=64）在接受常规药物治疗基础上加用CSWT治疗（总时长4.5小时）；联合治疗组（EECP+CSWT组，n=65）在接受常规药物治疗基础上联合应用CSWT（4.5小时）和EECP（36小时）。研究的主要终点是治疗前后Gensini评分的变化，该评分用于量化冠状动脉狭窄的严重程度。次要终点包括心脏功能参数，如左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF），以及血液生化参数，如血脂谱（总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、脂蛋白(a)[Lp(a)]）和肾功能标志物（肌酐（Cr）、尿素、尿酸（UA））。同时，监测了主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events, MACE）的发生率作为安全性指标。所有指标均在治疗前（基线）和治疗后12个月进行评估。统计分析采用了适当的参数和非参数检验方法。
主要关键技术方法
本研究为随机对照试验。共纳入259例符合入选标准的CAD患者（年龄18-80岁，经冠状动脉造影或冠脉CTA证实存在中度以上冠脉狭窄，NYHA心功能II-III级，血流动力学稳定，且未行PCI）。患者被随机分入四组。EECP治疗采用专用设备，每日30-60分钟，总治疗36小时。CSWT治疗则根据影像学确定的缺血区域，选择1-2个靶段，每个靶段9个点进行治疗，总疗程9次。主要评估指标为治疗12个月后的Gensini评分变化、LVEF、血脂和肾功能指标以及MACE发生率。
研究结果
基线特征比较
四组患者在年龄、性别构成、合并症（高血压、糖尿病、卒中）以及基线用药情况方面均无显著差异（P>0.05），满足了随机对照试验的基线可比性要求，为后续疗效比较提供了可靠基础。
Gensini评分、心功能及肾功能参数变化
治疗后12个月，四组间的Gensini评分、LVEF、肌酐（Cr）、尿素、尿酸（UA）水平均表现出显著差异（P<0.001）。组内比较显示，除对照组UA水平外，其余指标在各组治疗后均有显著改善。组间比较发现，联合治疗组（EECP+CSWT）的Gensini评分下降幅度（中位数变化-20分）显著大于EECP单药组（-5分）和CSWT单药组（-15分），而两个单药组的改善又显著优于对照组（-0.5分）。同样，在LVEF、Cr、尿素和UA的改善幅度上，也观察到类似的趋势：联合治疗组 > 单药治疗组 > 对照组，且差异具有统计学意义（P<0.05）。
血清脂质谱变化
基线时四组血脂谱无显著差异。治疗后12个月，除对照组LDL-C和Lp(a)外，各组血脂参数均较基线有显著改善。组间分析显示，治疗后水平及变化量均存在显著差异。联合治疗组在TC、TG、HDL-C、LDL-C和Lp(a)的改善程度上均显著优于两个单药治疗组，而单药治疗组的疗效又显著优于对照组（P<0.05）。例如，联合治疗组LDL-C下降幅度为-1.29 mmol/L，而EECP组和CSWT组分别为-0.98 mmol/L和-1.0 mmol/L。
主要不良心血管事件（MACE）发生率比较
各组间MACE总发生率存在显著差异（χ2=24.248, P<0.001）。对照组总发生率最高，为38.5%（25/65）；EECP组为21.5%（14/65）；CSWT组为12.5%（8/64）；联合治疗组最低，为6.2%（4/65）。
结论与讨论
本研究通过系统监测对照组、EECP组、CSWT组及联合治疗组（EECP+CSWT）在基线和治疗后12个月的多种指标，评估了不同治疗方法的干预效果。结果表明，经过12个月的干预，除对照组部分指标（LDL-C、Lp(a)、UA）外，所有组别的各项指标均较基线有显著改善。组间分析显示，治疗后水平及变化量均存在显著差异，联合治疗组的改善幅度显著大于单药治疗组，而单药治疗组的疗效又优于对照组。这为临床治疗方案的选择提供了重要参考。
Gensini评分是评估冠心病严重程度的重要指标。EECP治疗通过增加冠脉灌注压和血流速度，降低血小板聚集和血栓形成风险，同时促进侧支循环建立，从而改善冠脉血液灌注，减轻血管狭窄程度。CSWT则可能通过机械应力刺激血管内皮细胞，释放血管内皮生长因子等活性物质，促进血管生成和斑块稳定。两者联合使用时，其作用机制可能产生协同效应：EECP改善的血流动力学环境为CSWT诱导的血管修复提供了更有利的条件，而CSWT促进的血管新生则进一步增强了EECP的血流灌注效果。
尽管本研究患者基线LVEF处于正常范围（中位数60%），但LVEF作为心功能的标准衡量指标，其变化可能反映了治疗对心肌功能的细微影响。EECP治疗通过降低心脏后负荷和心肌耗氧量，同时增加冠脉血流以增强心肌代谢，从而增强心肌收缩力。CSWT也被证明可以改善CAD患者的心肌灌注，特别是在终末期或严重疾病患者中能显著提高LVEF。两者联合治疗时，射血分数显著提高，这可能与心脏负荷减轻、心肌代谢改善、心肌细胞修复和心肌结构改善有关。
血脂异常是动脉粥样硬化发生和发展的关键危险因素。本研究观察到，EECP组和CSWT组治疗12个月后LDL-C水平均下降，而联合治疗组的下降程度优于单药治疗组。联合治疗组在改善血脂指标方面的优势，可能源于EECP和冲击波疗法通过不同代谢途径产生的协同调节作用。
当然，本研究也存在一些局限性，例如样本量相对较小，随访时间仅为12个月，未来需要更长的随访期来评估长期疗效。本研究未采用系列冠脉造影直接评估斑块形态，CSWT和EECP对狭窄的解剖学影响需要结合功能指标和长期临床终点间接推断。此外，未对治疗机制进行深入的分子生物学探索。
综上所述，本研究表明，CSWT和EECP疗法均能有效改善冠心病患者的冠状动脉疾病严重程度、心功能及血液生化参数。这两种疗法的联合应用显示出协同效应，其疗效显著优于任一单一疗法，为冠心病患者的非侵入性治疗提供了新的、有效的组合策略，具有重要的临床意义和推广价值。
