《International Journal of Cardiology Cardiovascular Risk and Prevention》：Relationship between nutrition status and muscle mass and its impact on 1-year mortality in patients with aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation
编辑推荐：
本研究针对经导管主动脉瓣植入术（TAVI）患者预后评估需求，通过联合评估老年营养风险指数（GNRI）与腰大肌体积指数（PMVI），发现GNRI<98且PMVI低于性别特异性中位值的患者1年全因死亡率显著升高至19.8%（HR=8.46）。该复合指标较单一参数能更精准识别高危人群，为TAVI术前风险分层及个体化管理提供新策略。
随着人口老龄化进程加速，主动脉瓣狭窄的发病率呈现显著上升趋势。对于患有严重主动脉瓣狭窄的老年患者而言，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已成为外科主动脉瓣置换术的重要替代方案，并被广泛认可为标准治疗手段。尽管TAVI在老年患者中的安全性和短期疗效已得到大量临床研究证实，但如何准确评估和分层影响患者术后长期预后的因素，仍是临床实践中亟待解决的关键问题。
许多接受TAVI的老年患者常合并存在营养不良、肌肉减少症等老年综合征表现，这些因素与高龄相关的生理储备下降相互交织，日益凸显出对患者术后恢复及长期预后的重要影响。特别需要关注的是，营养状况和骨骼肌质量作为身体衰弱的核心组成部分，已被证实是心血管疾病患者预后的重要预测指标。营养状况与骨骼肌质量之间存在紧密联系，营养不良会导致肌肉质量的长期流失，最终可能发展为体重减轻、恶病质等全身性衰弱状态。然而，目前同时评估TAVI患者多个老年综合征组分并将其与预后相关联的研究仍较为有限。
在此背景下，日本近畿大学医院临床营养科的研究团队在《International Journal of Cardiology Cardiovascular Risk and Prevention》上发表了一项回顾性研究，旨在探讨营养状况与肌肉质量双重评估是否能提高对TAVI患者1年死亡风险的预测能力。
本研究主要采用了以下关键技术方法：研究纳入了2017年2月至2021年2月期间连续接受TAVI治疗的312例主动脉瓣狭窄患者，最终259例患者纳入分析。通过计算老年营养风险指数（GNRI）评估营养状况，以98为临界值定义营养不良；利用术前胸腹部CT扫描图像，通过SYNAPSE VINCENT软件自动计算腰大肌体积指数（PMVI）评估肌肉质量。患者根据GNRI和性别特异性PMVI中位值被分为三组：低分组（GNRI<98且PMVI低于中位值）、中分组（GNRI<98或PMVI低于中位值）和高分组（GNRI≥98且PMVI高于中位值）。主要终点为术后1年全因死亡率，采用Kaplan-Meier生存分析和Cox比例风险模型进行统计分析。
患者Characteristics
研究结果显示，在259例患者（中位年龄85岁，70%为女性）中，1年内死亡22例（8.5%）。GNRI与PMVI在男女患者中均呈现显著正相关（男性：r=0.505，p<0.001；女性：r=0.445，p<0.001）。三组患者在年龄、体重指数（BMI）、纽约心功能分级（NYHA）、血脂异常、心衰住院史等方面存在显著差异。低分组患者年龄更大、BMI更低、NYHA III/IV级比例更高（48%），且更常使用袢利尿剂。实验室检查显示，低分组患者的血红蛋白、血清白蛋白水平较低，而高敏C反应蛋白（hs-CRP）和B型利钠肽（BNP）水平较高。超声心动图参数显示，左心室射血分数（LVEF）和主动脉瓣面积在三组间也存在显著差异。
Procedural Characteristics
在手术相关特征方面，三组患者在临床衰弱评分、美国胸外科医师学会（STS）评分、急诊手术比例上存在显著差异，而手术入路部位和手术时间无显著差异。低分组的STS评分显著高于其他两组（中位数7分），且STS评分>8的患者比例达36%，远高于中分组（29%）和高分组（13%）。
Primary Outcome
Kaplan-Meier生存分析显示，三组患者的1年死亡率存在显著差异：低分组为19.8%（17/86），中分组为3.5%（3/85），高分组为2.3%（2/88）。多因素Cox分析调整年龄、性别、BNP、LVEF和STS评分>8后，与高分组相比，中分组的死亡风险无显著增加（HR=1.52，95%CI：0.24-9.74，p=0.66），而低分组的死亡风险显著升高（HR=8.46，95%CI：1.76-40.62，p<0.01）。
Sub-analysis
亚组分析进一步验证了单一参数评估的预后价值：GNRI<98的患者1年死亡率显著高于GNRI≥98的患者（15.6% vs 1.5%）；同样，PMVI低于性别特异性中位值的患者死亡率也显著高于PMVI较高的患者（13.2% vs 3.8%）。
本研究通过综合评估GNRI和PMVI两个老年相关组分，揭示了它们在预测TAVI患者长期预后方面的协同价值。研究结果表明，单纯营养不良或低肌肉质量并不足以导致死亡率显著升高，而当两种异常同时存在时，患者死亡风险急剧增加。这一发现强调了多维度评估老年综合征的重要性，单一参数的评估可能无法全面反映患者的整体脆弱状态。
GNRI作为基于血清白蛋白和体重的简易营养评估工具，在老年心血管病患者中具有良好的预后预测价值。然而，它主要反映血清白蛋白水平，无法全面评估饮食摄入、炎症标志物和体力活动等因素。PMVI通过CT图像定量评估腰大肌质量，是肌肉减少症和衰弱的客观指标，但与肌肉力量和身体功能等定性指标无关。两者之间存在显著相关性，提示营养状况与肌肉质量密切相关。
炎症在营养不良和肌肉减少症的发生发展中起着关键作用。慢性炎症可导致食欲减退、蛋白质合成抑制和骨骼肌分解加速，从而恶化营养状况和肌肉质量，形成所谓的"炎症性肌肉减少症"表型。营养不良和肌肉减少又会通过免疫功能受损和氧化应激增加而加剧炎症反应，形成自我强化的恶性循环。这种营养不良-肌肉减少症-炎症的相互作用在多种心血管疾病中均与不良预后密切相关。
本研究的创新之处在于发现GNRI和PMVI的双重评估能够识别出传统风险评估可能遗漏的高危患者。这两种指标在临床常规工作中易于获取，无需额外检查或特殊设备，具有较高的临床实用性和成本效益。对于同时存在营养不良和肌肉减少的高危患者，营养和运动为基础的干预措施可能改善其临床结局，但这需要前瞻性干预研究进一步验证。
研究也存在一定局限性，包括回顾性设计、单中心样本量相对有限、未评估其他老年相关因素（如认知功能、精神状态和社会支持）以及潜在混杂因素（如肾功能不全、炎症和贫血）的影响。此外，研究仅随访1年，更长随访时间内三组间的预后差异可能发生变化。
综上所述，GNRI和PMVI的双重评估能够提高TAVI患者预后分层的准确性，识别出传统单一参数评估可能遗漏的高危人群。这种基于常规临床数据的简易评估方法为TAVI术前风险分层和个体化管理策略的制定提供了实用工具，有望改善患者选择标准和术后管理质量。未来需要多中心前瞻性研究和更全面的老年综合征评估指标来进一步完善预后预测模型。
