《Cancer Management and Research》：Perioperative Body Image Trajectories in Amputation Patients with Malignant Bone Tumors: A Latent Transition Analysis
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本文采用潜在转移分析（Latent Transition Analysis, LTA）方法，前瞻性追踪194例恶性骨肿瘤截肢患者围术期身体意象（Body Image）的动态演变。研究发现患者身体意象存在“高身体意象组”与“低身体意象组”两种潜在类别，其中高身体意象组稳定性强（维持概率0.849），而低身体意象组向高组别转化概率达36.4%。研究揭示社会支持、截肢部位（如半骨盆切除OR=4.015）及年龄（≥60岁OR=0.697）是显著影响因素，为临床开展精准心理干预提供了循证依据。
恶性骨肿瘤截肢患者围术期身体意象轨迹的潜在转移分析
摘要
目的
探讨恶性骨肿瘤患者截肢手术前后身体意象潜在类别的变化规律，并分析其影响因素。
方法
于2021年10月至2024年12月期间，采用便利抽样法，选取194例恶性骨肿瘤患者作为研究对象。在手术前（T1）和手术后出院前（T2）两个时间点，使用一般资料调查表和身体意象量表（Body Image Scale, BIS）进行评估，并运用潜在转移分析（Latent Transition Analysis, LTA）来解析身体意象的潜在变化。
结果
根据身体意象水平，患者在截肢前后被划分为两个潜在类别：高身体意象组和低身体意象组。高身体意象组表现出较强的稳定性，其维持原组别的概率为0.849。而处于低身体意象组的恶性骨肿瘤患者，随着时间推移有向高身体意象组转移的趋势，转移概率为36.4%。Logistic回归分析显示，社会支持水平低（OR=3.580）、截肢部位为大腿（OR=2.687）、前臂（OR=1.568）和半骨盆（OR=4.015）的患者，从低身体意象组转向高身体意象组的可能性更大（OR > 1）。相反，年龄≥60岁（OR=0.697）的患者从低身体意象组转向高身体意象组的概率较低（OR < 1）。若以高身体意象组维持不变作为参照，家庭居住（OR=1.582）和社会支持水平高（OR=2.567）的患者从高身体意象组转向低身体意象组的概率会增加（OR > 1）。
结论
临床医护人员应关注高危人群，加强患者围术期的心理干预，通过提供心理咨询、增强社会支持等方式，以改善患者的身体意象，提升其生活质量和康复效果。
引言
原发性恶性骨肿瘤约占所有肿瘤的1%。根治性切除或截肢术是骨肿瘤的首选治疗方法，能显著提高生存率。
身体意象是个体对自身身体的主观认知、情感和态度，涵盖外观、功能和社会感知等多个维度。因罹患骨肿瘤而接受截肢的患者，由于生理改变、心理冲击、社会压力等多种因素，易出现身体意象紊乱。肢体残缺不仅破坏了身体的完整性，还可能导致慢性疼痛、活动受限以及幻肢痛等，加剧躯体不适。此外，患者可能因外貌改变而产生自我认同危机，出现强烈的病耻感、社交焦虑甚至抑郁，严重影响情绪调节。研究表明，截肢患者出现心理适应不良的发生率显著高于普通人群。长期的心理失衡会降低治疗依从性，并可能影响生存率。
潜在转移分析（LTA）是纵向研究中常用的一种统计方法。它利用潜在类别模型识别个体在不同时间点所属的不可观测的异质性亚组（即潜在类别），并进一步分析这些类别状态随时间推移的动态转变。其核心原理是利用多波次纵向数据，首先在每个时间点独立进行潜在类别分析（Latent Class Analysis, LCA），确定类别的最佳数目和特征，并确保跨时间的测量不变性；随后，估计一个转移概率矩阵，量化个体从前一个时间点的特定类别转移到后一个时间点另一个类别的可能性，从而揭示人群内部的异质性发展模式。与传统方法主要关注变量均值的变化不同，LTA侧重于捕捉个体类别归属的质性转变。
身体意象受到多维度因素的复杂影响。研究表明，人口学特征（如年龄、职业）是重要的影响因素，其差异可能与社会角色、生活压力和可获取资源有关。同时，临床特征——特别是治疗相关因素如截肢部位——直接改变了身体形态和功能，从而深刻影响个体对身体的感知。此外，心理社会因素，尤其是社会支持水平，作为关键的外部缓冲资源，在个体应对身体变化的心理适应过程中起着调节作用。这些因素共同作用，塑造了患者在疾病和治疗不同阶段的身体意象体验。
然而，恶性骨肿瘤患者截肢前后的身体意象水平可能存在差异。因此，了解该类患者截肢手术前后的身体意象水平，并在关键阶段给予及时的管理和干预，有利于维护其身心健康，对其预后及整体健康至关重要。
目前针对恶性骨肿瘤截肢患者身体意象的研究多局限于横断面调查的影响因素分析，无法捕捉患者间的异质性，关于截肢手术前后身体意象随时间演变的研究尚属空白。
鉴于此，本研究采用潜在转移分析法，探讨恶性骨肿瘤患者截肢手术前后身体意象水平的纵向变化趋势，以帮助医护人员早期识别身体意象紊乱的高危个体，实施针对性的心理干预。
研究对象与方法
研究对象
于2021年10月至2024年12月期间，采用便利抽样法，选取某大学第二附属医院骨科收治的194例恶性骨肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：符合诊断标准、年龄超过18岁、具备基本的理解和沟通能力、均已签署知情同意书。排除标准：有精神或心理疾病史的患者；有肢体残疾或活动障碍史的患者。附加排除标准：出现严重术后并发症、死亡等原因导致未能完整参与两次纵向测量者。样本量计算采用相关公式，考虑到纵向调查中约10%的失访率，本研究最终确定最小样本量为174例。研究方案经机构伦理委员会批准，所有受试者均自愿参与并签署知情同意书。
调查工具
一般资料调查表：由研究者自行编制，内容包括年龄、性别、文化程度、居住地、生活方式、经济收入、婚姻状况、自评社会支持系统（低、中、高）、自评心理健康状况（健康、亚健康、心理失衡）、有无转移、截肢部位等。
身体意象量表（BIS）：该量表包含情绪、行为、认知三个维度，共10个条目。每个条目采用0-3分计分，总分范围0-30分，得分越高表明受身体意象问题困扰越严重。量表的Cronbach‘s α系数为0.940。在本研究中，该量表的Cronbach’s α系数分别为0.824和0.815。
资料收集方法
为确保问卷发放过程一致性和数据质量，所有参与发放的护理人员在研究开始前均经过系统培训。调查在相对私密的环境中进行。护士向患者详细说明调查目的和内容，取得患者知情同意后发放问卷。分别在入院时/手术前（T1）和手术后/出院前（T2）两个阶段对入组患者进行测量。患者独立填写问卷，完成后立即回收，并及时核查缺失项。研究人员严格审核问卷的有效性，并采用双人录入方式确保数据准确性。
统计学方法
使用SPSS 28.0和Mplus 8.3软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数和百分比（%）描述。采用t检验、χ2检验比较组间差异，以P < 0.05为差异有统计学意义。使用Mplus 8.3软件对恶性骨肿瘤患者的身体意象进行潜在剖面类别分析。从基线模型（类别数设为1）开始，依次拟合包含1至4个潜在剖面的模型，通过比较模型的拟合指标（如AIC、BIC、aBIC、LMR-LRT、BLRT、熵值Entropy）来确定最佳类别模型。随后评估身体意象量表在不同时间点的测量不变性（形态不变性、弱不变性、强不变性），满足测量不变性是进行潜在转移分析的前提。在此基础上，应用潜在转移分析（LTA）揭示潜在类别状态随时间的转变模式和概率。将单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量，以LTA身体意象转变类别作为因变量，采用Logistic回归分析影响潜在转移概率的因素，以P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
基本资料与身体意象量表得分情况
共发放问卷194份，回收有效问卷192份，有效回收率为98.97%。患者的一般资料见表1。
恶性骨肿瘤患者身体意象的潜在剖面分析
本研究以身体意象量表10个条目的得分作为身体意象的评价指标。拟合指标比较结果显示（表2），两个潜在类别的模型被确定为最佳模型。根据剖面特征（图1），类别1的整体身体意象得分较低，类别2的得分较高，因此将类别1和类别2分别命名为低身体意象组和高身体意象组。
对患者身体意象量表跨时间测量不变性的评估结果表明（表3），该量表在两个时间点间满足形态、度量和标量不变性，为进行潜在转移分析提供了必要条件。
恶性骨肿瘤患者截肢手术前后身体意象的潜在变化分析
表4展示了患者手术前后身体意象两个类别的潜在变化结果。转移矩阵的对角线元素表示个体在两个相邻时间点保持在原有潜在状态的概率。从术前到术后，低身体意象组和高身体意象组的受试者维持在各自组内的概率较高，分别为0.636和0.849。恶性骨肿瘤患者中，低身体意象组的患者有随时间推移向高身体意象组转移的趋势，转移概率为36.4%。
恶性骨肿瘤患者截肢前后身体意象潜在类别的单因素分析
单因素分析显示（表5），术前身体意象潜在类别在年龄和职业上的差异有统计学意义。术后身体意象潜在类别在年龄和居住地上的差异有统计学意义。两组患者在年龄、职业、生活方式、社会支持、截肢部位等方面差异均有统计学意义。
恶性骨肿瘤患者截肢前后身体意象潜在变化的影响因素分析
以LTA症状变化类别为结局变量，以维持原组别概率的受试者为参照组进行Logistic回归分析，结果见表6。当以低身体意象组→低身体意象组的类别转变为参照时，社会支持水平低、截肢部位为大腿、前臂、半骨盆的患者，从低身体意象组转向高身体意象组的可能性更大（OR > 1）。而年龄≥60岁的患者从低身体意象组转向高身体意象组的可能性较小（OR < 1）。当以高身体意象组→高身体意象组的类别转变为参照时，家庭居住和社会支持水平高的患者从高身体意象组转向低身体意象组的概率会增加（OR > 1）。
讨论
恶性骨肿瘤患者截肢前后身体意象呈现异质性
本研究结果显示，低身体意象患者的比例从截肢前的83.2%下降到术后的55.7%，而高身体意象患者的比例则从16.8%上升到44.3%，表明手术前后患者的身体意象感知发生了显著变化。术前身体意象较低的患者，可能对身体意象的巨大变化承受能力相对较弱，尽管面临疾病诊断和手术压力，但他们更关注疾病治疗和康复，心理上对自身外貌变化的关注相对较少。相反，高身体意象组的患者可能本身存在焦虑、抑郁等心理问题，或对疾病预后过度担忧，导致术前身体意象水平较高。术后低身体意象患者比例下降、高身体意象患者比例上升，可能与身体意象感知改变有关。截肢破坏了患者原有的身体意象认知，易产生强烈的自我排斥感。此外，术后诸如截肢残端护理、并发症处理等挑战限制了患者的生活质量和自理能力，容易产生无助和挫败感。加之社会偏见和歧视的持续影响，患者因害怕他人异样眼光而回避社交，加剧孤独感和自我否定，导致更多患者从低身体意象组转向高身体意象组。
恶性骨肿瘤患者截肢前后身体意象的潜在剖面随时间呈现动态与稳定并存的变化
研究结果表明，从术前到术后，低身体意象组和高身体意象组的受试者维持在各自组内的概率较高。恶性骨肿瘤患者中，低身体意象组的患者有随时间推移向高身体意象组转移的趋势，转移概率为36.4%。术前术后均处于高身体意象组的患者表现出较高的稳定性，术前高身体意象的患者术后更容易出现身体意象紊乱。截肢作为一个重大的生活事件，直接冲击患者的身体意象和自我概念，身体完整性受损使患者更容易反复审视并对自己的截肢产生羞耻感，导致持续的自我否定，这也是高身体意象组患者维持原组别概率较高的原因。术前低身体意象状态往往基于对疾病严重性认识不足，随着手术创伤和肢体缺失的现实冲击，患者的心理防御机制被打破，导致身体意象水平升高。术后康复阶段患者面临的功能障碍和社会适应挑战进一步加剧了这种转变，其原有的积极身体感知易出现下滑。发展心理学理论强调心理适应是一个动态过程，随着术后不适、生活方式改变、经济压力等慢性应激源的持续存在，其心理资源被消耗，心理适应性下降，过度关注截肢带来的负面影响增加了患者的身体意象问题，因此有36.4%的恶性骨肿瘤患者在截肢后从低身体意象水平转向高身体意象水平。
恶性骨肿瘤患者截肢前后身体意象的潜在剖面受多因素影响
本研究结果指出，大腿、前臂、半骨盆截肢的患者从低身体意象组转向高身体意象组的风险更高。大腿截肢后身体意象风险显著升高，源于其对基本行走能力影响巨大且假肢适配困难，持续的运动障碍易引发挫败感，进而触发身体意象问题。前臂截肢的影响虽相对较轻，但后果依然显著，作为人体最精细的操作器官，手部功能丧失对日常生活独立性和职业发展造成不可逆的影响，日常频繁活动（如书写、进食）受阻的持续性困扰逐渐削弱患者的自我接纳程度，从而加剧其身体意象问题。半骨盆截肢的危害不仅表现为躯体畸形显著，还伴随排泄功能障碍、坐姿平衡障碍等多系统问题，给患者带来巨大的身心痛苦，极大提升了其身体意象水平。此外，研究还发现年龄≥60岁的患者从低身体意象组转向高身体意象组的倾向较低，这可能是因为老年患者更关注以生命支持为主的医疗干预，且社会对老年人的角色期望相对较低，这对身体意象起到了保护作用。考虑从高身体意象组转向低身体意象组的情况，家庭居住和高社会支持增加了患者从高身体意象组转向低身体意象组的可能性。居家生活的患者能通过日常情感交流和实际生活协助恢复安全感和自我价值感，稳定的家庭环境能缓冲适应期心理冲击，家人的理解与鼓励能有效缓解患者的病耻感，降低其身体意象问题。强大的社会支持网络不仅能提供实际帮助，还能给予情感接纳和价值肯定，从而缓解患者病耻感，提升社会认同，进而增加患者从低身体意象组转向高身体意象组的可能性。
结论
恶性骨肿瘤患者截肢手术前后存在高身体意象组和低身体意象组两种不同的身体意象类别。围术期内患者从低身体意象组向高身体意象组转移的可能性增加，而高身体意象组则相对稳定。
基于恶性骨肿瘤患者截肢围术期身体意象的动态变化特点，临床科室应实施系统化心理护理措施。术前需进行充分沟通与宣教，说明手术必要性、预期效果及康复路径，可邀请康复良好的患者分享经验，帮助建立现实心理预期，缓解“截肢即死亡”的恐惧。术后应组建多学科心理支持团队，运用正念疗法等引导患者有意识、不评判地感知和接纳身体变化，同时联合康复治疗师制定渐进式适应训练计划，通过功能恢复帮助患者重获生活掌控感。家属应给予充分关爱和鼓励，协助患者参与适宜的社交活动，逐步回归正常日常生活。
本研究存在一定局限性。采用单中心便利抽样法可能降低样本的代表性和普适性，依赖患者自评结果可能增加报告偏倚风险。后续工作将致力于解决这些问题以优化结果。同时，关注截肢术后患者的心理问题，后续阶段将重点聚焦于干预措施的制定与实施，从而促进截肢术后患者更好地融入社会与生活。
伦理声明
本研究获得了所有患者的知情同意。本研究最终经相关医院伦理委员会批准。
利益冲突披露
作者声明无利益冲突。
