《Current Opinion in Neurology》：Progress in the identification of unstable carotid artery plaque
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本篇综述系统探讨了血管内治疗（EVT）在远端中血管闭塞（DMVO）卒中中的应用现状与挑战。尽管EVT已成功用于大血管闭塞（LVO），但近期针对DMVO的随机对照试验（RCT）如ESCAPE-MeVO、DISTAL等均显示中性结果。文章深入剖析了导致试验结果中性的多重因素，包括解剖与技术障碍（如血管管径小、路径迂曲）、患者选择（如低美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分）、工作流程延迟以及静脉溶栓（IVT）的有效性等，并指出选择性入组偏倚可能影响试验代表性。未来方向聚焦于专用器械研发、精准患者筛选（结合影像学生物标志物如核心梗死灶体积、缺血半暗带）、工作流程优化（如人工智能（AI）辅助诊断）以及辅助治疗策略（如动脉内溶栓（IAT））。尽管当前证据不支持DMVO患者常规行EVT，但针对特定亚组（如症状较重、早期就诊、侧支循环良好者）的个体化治疗策略仍是未来突破的关键。多项进行中的RCT（如DUSK、DISTALS等）有望提供更高级别证据。
引言
血管内治疗（EVT）已成为因大血管闭塞（LVO）导致的急性缺血性卒中的标准治疗方案。然而，高达三分之一的缺血性卒中是由远端中血管闭塞（DMVO）引起，即使接受静脉溶栓（IVT）治疗，超过一半的DMVO患者在3个月时仍遗留残疾，死亡率超过10%。因此，将EVT的应用范围扩展至DMVO引起了广泛关注。本综述旨在总结DMVO卒中的临床、解剖和影像学特征，讨论近期EVT试验结果及其解读，并展望未来为这类人群建立安全有效再灌注策略的方向。
区分大血管闭塞与远端中血管闭塞
LVO通常定义为包括颈内动脉、大脑中动脉（MCA）M1段和基底动脉的闭塞。相比之下，DMVO的定义尚缺乏明确共识，常将中血管定义为管腔直径在0.75至2.0毫米之间的血管，涵盖MCA的M2至M4段、大脑前动脉（ACA）的A2至A5段以及大脑后动脉（PCA）的P2至P5段。DMVO可进一步分为原发性（“新发”）或继发性（由近端LVO血栓迁移或碎裂导致），其临床表现和治疗反应可能不同。
远端中血管闭塞血管内治疗的证据
近期多项RCT，包括ESCAPE-MeVO、DISTAL和DISCOUNT试验，在纳入的原发性DMVO患者群体中均未能证明EVT的获益。这与早期观察性研究提示的潜在获益形成对比。尽管试验结果总体为中性，但它们揭示了可能从干预中获益的患者亚组特征，例如早期就诊、中度或重度神经功能缺损且侧支循环良好的患者。目前，尚无有力证据支持在DMVO卒中中常规应用EVT。
解剖和技术障碍
DMVO的血管内治疗面临诸多技术挑战。血管管径小、路径迂曲、分支多以及个体间解剖变异大，均降低了器械的可导航性和导管稳定性。取栓装置（如支架取栓器、抽吸导管）在中小血管中的兼容性仍有限。这些因素共同导致再通率降低（ESCAPE-MeVO和DISTAL中不完全再通率分别为24.9%和28.3%），并增加了手术并发症风险，如血管穿孔、蛛网膜下腔出血（SAH）和症状性颅内出血（sICrH）。在DISTAL、ESCAPE-MeVO和DISCOUNT试验中，sICrH发生率分别为5.9%、5.4%和12%。
患者相关因素与选择
DMVO卒中患者的临床表现通常较轻（美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分较低），约30%患者NIHSS评分为0-5分。对于非致残性缺损的低NIHSS评分患者，EVT的获益不确定，且其风险（如出血转化、手术并发症）可能超过潜在收益。因此，证据不支持对无非致残性缺损的低NIHSS卒中患者常规进行EVT。
工作流程限制
时间仍然是决定DMVO患者预后的关键因素。ESCAPE-MeVO和DISTAL试验的事后分析表明，从症状出现到治疗的时间在DMVO中可能比在LVO中更为关键。然而，DMVO的诊断更具挑战性（标准血管成像易漏诊），决策更复杂（因症状常较轻或孤立），且手术执行可能因需要全身麻醉而延迟。这些工作流程中的障碍共同导致治疗时间延长，可能错过最佳治疗时间窗。
静脉溶栓的疗效
IVT在DMVO中的再通率高于LVO，这可能与血栓负荷较小有关。新一代溶栓药物如替奈普酶（Tenecteplase）因其更高的纤维蛋白特异性和更长的半衰期而显示出前景。在ESCAPE-MeVO试验中，EVT组中在首次造影运行前已实现早期再通的患者，有82%接受了IVT。IVT的有效性可能部分削弱了前期EVT的边际效益。
选择性入组与研究设计
近期DMVO的RCT可能存在选择性入组偏倚。试验人群的中位年龄（72-77岁）高于真实世界登记研究，基线NIHSS评分也倾向于低于观察性研究，这可能表明临床医生更倾向于对认为最可能获益的患者（如更年轻、症状更重者）进行非随机化的EVT治疗，而非将其纳入试验。这种选择性入组可能降低了试验显示治疗效应的可能性。
远端中血管闭塞血管内治疗的未来
DMVO的EVT未来取决于多个领域的进展：
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解剖和技术障碍：需要开发下一代专用器械，如低剖面抽吸导管和微型支架取栓器，以提高安全性。
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患者相关因素与选择：应优先识别最可能获益的患者，结合较高NIHSS评分、较小核心梗死灶、良好侧支循环和较短就诊时间等生物标志物进行精准选择。
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工作流程限制：需整合多期相CT血管成像（CTA）、自动化灌注分析和AI辅助检测以优化诊断和决策流程，并实施并行处理模式和麻醉就绪协议以减少延迟。
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静脉溶栓的疗效：动脉内溶栓（IAT）作为一种独立或辅助治疗策略具有潜力。辅助IAT在LVO的EVT中已显示能改善再灌注和功能结局，且不显著增加sICrH风险。将其应用于DMVO值得进一步探索。
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选择性入组和研究设计：需要更实用和更具代表性的试验设计，如连续入组、使用“试验招募系数”工具以及提高未入组患者报告的透明度。
多项进行中的RCT，如DUSK、DISTALS、ORIENTAL-MeVO、STEP和FRONTIER-AP，有望为DMVO的EVT提供更可靠的证据。
结论
近期RCT未证明EVT联合最佳药物治疗优于单独药物治疗对DMVO患者有益。试验结果中性可能归因于技术挑战性高、潜在治疗效应较小（因基线缺损较轻、梗死生长较快且对IVT反应更好）以及选择性入组偏倚。未来研究应聚焦于早期就诊、侧支循环良好且有显著缺损的患者，开发专用器械，并整合临床、影像和工作流程创新，以确保连续入组并最大限度减少治疗延迟。
