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本综述系统探讨了急性眩晕（Acute Vertigo）的临床挑战，强调高达35%的后循环卒中（Posterior Circulation Stroke）初诊被漏诊。文章重点介绍了床边检查工具如HINTS Plus（头脉冲-眼震-扭转试验联合听力评估）和STANDING方案在区分外周性（如前庭神经炎Vestibular Neuritis）与中枢性病因（如卒中）中的关键作用，同时指出早期弥散加权磁共振成像（DW-MRI）在48小时内存在假阴性风险。推荐采用结构化临床路径整合靶向病史、眼动检查和步态评估，以弥补诊疗缺口，改善急性前庭综合征（Acute Vestibular Syndrome, AVS）患者预后。
引言：急性眩晕的诊疗挑战
急性头晕和眩晕在急诊科（ED）就诊原因中约占4%，其管理因缺乏国际公认的诊疗路径而复杂化。急性前庭综合征（AVS）定义为突发、持续超过24小时的眩晕，伴有眼震、恶心和呕吐，头动加重症状。区分外周性（如前庭神经炎）和中枢性（如后循环卒中）病因是核心临床难题。早期神经影像学存在局限，弥散加权磁共振成像（DW-MRI）在症状出现48小时内可能出现假阴性，导致高达35%的以后晕为首发的后循环卒中初诊被漏诊。
临床病史：探寻关键线索
评估应从简要, 有针对性的病史开始。首要任务是明确患者描述的是眩晕（vestibular）还是非眩晕性头晕（dizziness），并避免使用“头晕”一词，转而询问“房间是否旋转”或“自身是否旋转”。需探究诱因（如翻身、新药）和伴随症状：畏光、畏声提示偏头痛（migraine）；复视、构音障碍、吞咽困难或严重不稳则指向中枢性病变。血管危险因素和单侧听力损失是卒中的危险信号，需主动排查。
临床检查：从卒中体征到前庭专项评估
检查应优先寻找卒中体征（如面瘫、肢体无力、共济失调），再进入前庭评估。图1提出的诊断算法强调首先“排除”卒中。床边前庭评估聚焦眼动、听力和步态。自发性眼震患者适用HINTS床边评估（Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew），其加强版HINTS Plus增加了听力评估，可提高对累及迷路血供的卒中的检测灵敏度。但HINTS仅在存在眼震时适用。
严重站立困难是中枢性前庭病变的关键特征，见于55%的中枢性AVS患者。约15%的急性躯干共济失调（ATA）患者无眼震，但病因却是小脑或丘脑卒中等中枢病变。因此，步态评估至关重要，尤其在无眼震时。
诊断性眼动检查的陷阱
Dix-Hallpike试验和HINTS等检查依赖患者配合，急性期可能难以完成。非专科医生识别细微眼动异常需更多时间和训练。优化环境（如减少干扰、充足照明）和使用标准化方法（如侧卧式Dix-Hallpike）有助于检查。目前急诊医生普遍缺乏眼动评估的正式培训。
急性前庭综合征：外周性病因（前庭神经炎）
前庭神经炎是急性眩晕常见原因，表现为突发旋转性眩晕、振荡幻视、失衡、恶心呕吐，无听觉或其他神经症状。诊断基于单向水平眼震（背离患耳）和朝向患侧的头脉冲试验（Head Impulse Test, HIT）阳性。步态不稳通常为中度，与卒中引起的严重躯干失调不同。出现双向眼震、垂直眼震、平滑追踪或扫视异常等任何其他眼动异常，需警惕中枢病因。
治疗核心是前庭康复治疗（vestibular rehabilitation）。对视觉依赖度高或伴有焦虑的患者应尽早康复。类固醇的作用证据有限，在英国不常规使用。
急性前庭综合征：中枢性病因（卒中或TIA）
AVS是急症，眼动和步态检查是核心。后循环卒中可累及小脑上动脉（SCA）、小脑后下动脉（PICA）或小脑前下动脉（AICA）供血区。PICA梗死可能仅表现为眩晕和躯干共济失调。AVS伴急性单侧听力损失提示AICA区域卒中可能。突发眩晕伴头颈痛需评估椎动脉夹层。
后循环短暂性脑缺血发作（TIA）表现为孤立性前庭症状是重大诊断挑战。约15%的后循环卒中之前有TIA，与 vestibular migraine 鉴别困难。突发起病、数秒至数分钟达峰支持TIA。
急性眩晕的影像学检查
计算机断层扫描（CT）对卒中敏感性低（24小时内约16%），后颅窝尤其不佳。即使DW-MRI，在症状出现24小时内也可能漏诊20%的后循环卒中。对所有急性眩晕患者进行神经影像学筛查成本高昂。床边检查（如HINTS Plus）在专家手中对伴有眼震的卒中敏感性高，但应用受限。所有疑似后循环卒中患者应进行颅外血管成像。孤立性听力损失可能提示迷路梗死，需进一步评估和卒中风险因素管理。
急性眩晕诊疗协议
超急性期评估极具挑战。建议制定协议，优先保全生命和脑功能，对疑似后循环卒中患者即使初始DW-MRI正常，也应考虑启动二级预防（如抗血小板、降脂、降压）并完成血管成像等检查。真实世界观察显示，急诊科常忽略听力评估，而便携式听力计有助于发现不对称性感音神经性听力损失，提示血管事件。
现有诊断算法（如HINTS, STANDING, TiTrATE）结合Dix-Hallpike等检查有临床价值，但需与针对性病史和神经评估结合使用。一项研究显示，TiTrATE - STANDING Adapted算法灵敏度高（90%），但特异性低（57.9%），易在 vestibular migraine 等情况下出现假阳性，需进一步优化。
远程评估与技术进展
远程评估急性前庭症状困难，但视频记录眼动有重要价值。简单筛查问题（如能否行走、有无急性听力损失）有助预警。TeleStroke网络有效，但急性眩晕的远程医疗在英国因神经耳科专家短缺而受限。
眼动记录技术（如视频眼震图、智能手机应用）可辅助分析眼震，回放功能有助于识别细微异常。带陀螺仪和加速度计的视频眼罩可标准化HINTS Plus等检查。智能手机眼动记录与人工智能算法可能在未来提供更一致的诊断和分诊。
结论
急性眩晕的准确评估需要结构化临床方法。详尽的病史，结合床边眼动、听力和步态检查，为区分外周性与中枢性病因提供关键诊断线索。尽管血管成像重要，但医生需了解其早期诊断后循环卒中的局限性。将经过验证的床边检查与新兴技术（如基于智能手机的眼动记录）相结合，有望支持实时决策，提高诊断信心，最终降低误诊和延误治疗的风险。
