《Frontiers in Nutrition》：Adjuvant nutritional support for patients with acute-on-chronic liver failure reduce the risk of clinical complications
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本综述通过对6097例慢加急性肝衰竭（ACLF）患者的回顾性分析，系统阐述营养风险筛查（NRS-2002）与个体化营养支持（包括肠内营养EN和肠外营养PN）对并发症的干预效果。研究证实营养支持可显著降低腹水、自发性细菌性腹膜炎（SBP）及感染发生风险（OR=0.26-0.70），且对无营养风险患者同样具有保护作用，为ACLF患者的营养管理提供了循证依据。
背景
慢加急性肝衰竭（ACLF）作为肝功能失代偿的终末期肝病，患者常面临高营养风险及严重并发症。虽然指南推荐对肝病患者进行营养支持，但针对ACLF患者营养干预与临床并发症关联的高质量证据仍显不足。本研究通过大样本回顾性分析，探讨辅助营养支持对ACLF患者并发症风险及预后的影响。
研究方法
研究纳入2018-2023年四川大学华西医院收治的6,097例符合亚太肝病学会（APASL）诊断标准的ACLF患者。采用营养风险筛查2002（NRS-2002）工具评估营养风险（评分≥3分定义为存在营养风险），并依据国际指南对存在营养风险或持续摄入不足者实施个体化营养支持方案。营养干预方式根据病情严重度分级：ACLF 1级患者优先口服营养补充（ONS），2级患者48小时内启动肠内营养（EN），3级患者联合肠内与肠外营养（PN）。能量目标设定为ACLF 1/2级25-30 kcal/kg/天，3级20-25 kcal/kg/天，蛋白质摄入量1.0-1.5 g/kg/天，对肝性脑病患者增加支链氨基酸（BCAA）比例至35%-40%。
统计方法采用Kruskal-Wallis检验和卡方检验比较组间差异，多因素logistic回归分析营养干预与并发症的关联性（以比值比OR和95%置信区间表示），Cox回归模型评估全因死亡率风险。
研究结果
患者中位年龄53岁，男性占69.2%，52.5%（3,201例）存在营养风险。营养风险组患者年龄更大、体重指数（BMI）更低、住院时间更长，且感染、肝肾综合征、肝性脑病、凝血障碍及死亡率显著更高（p<0.01）。调整混杂因素后，营养风险患者接受营养干预可降低腹水（OR=0.50, 0.31-0.80）、感染（OR=0.70, 0.52-0.94）和自发性细菌性腹膜炎（SBP）（OR=0.34, 0.24-0.49）发生风险。值得注意的是，无营养风险患者接受干预后同样显示腹水（OR=0.26, 0.12-0.55）、SBP（OR=0.30, 0.17-0.54）和凝血障碍（OR=0.35, 0.17-0.72）风险下降。亚组分析显示不同给药途径（EN、PN或EN+PN）均呈现一致保护趋势。然而，营养干预未显著改善全因死亡率（HR=1.00, 0.61-1.65）。
交互分析进一步揭示，相较于存在营养风险未干预组（RNI），无营养风险干预组（NRI）在腹水、SBP和感染方面的风险降低最为显著（OR范围0.22-0.44），表明基线营养状态与干预措施存在协同影响。
讨论
ACLF患者因肝细胞功能衰竭及高代谢状态（静息能量消耗增加18%-30%），普遍存在“高消耗、低合成、多重失衡”的代谢特征。营养支持通过提升白蛋白合成、维持肠屏障完整性抑制细菌移位、调节免疫炎症反应等机制，对腹水和SBP等并发症产生保护效应。本研究的创新性在于证实营养干预对无营养风险患者同样有益，提示ACLF患者应普遍接受营养筛查与支持。
研究局限性包括回顾性设计存在的选择偏倚（非干预组为终末期多器官衰竭或拒绝干预者），缺乏随机对照试验验证因果关系，以及未纳入长期预后和肝功能恢复指标。未来需前瞻性研究结合多维度结局指标深化论证。
结论
超过半数ACLF患者存在营养风险。辅助营养支持可显著降低腹水、感染和SBP等并发症发生频率，且该效益不受基线营养状态限制。建议临床常规开展营养筛查并实施个体化营养干预策略。
