《Frontiers in Nutrition》：The hockey-stick association of energy supply in the first 72 h of critical illness may apply only to patients with a normal body mass index: a post-hoc analysis of a prospective observational multicenter study
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本综述通过对前瞻性多中心观察研究（纳入361例急性胃肠损伤AGI患者）的二次分析，揭示危重症早期（入ICU 72小时内）能量供给与28天死亡率存在BMI分层特异性关联：正常BMI（18.5-24.9 kg/m2）患者呈现显著非线性的"冰球杆效应"（最低死亡率对应18 kcal/kg/day），而超重患者（BMI 25-30 kg/m2）仅表现为线性正相关。研究为个体化营养支持策略提供了循证依据，提示需根据营养储备（以BMI为指标）制定差异化能量目标。
1 引言
营养不良在重症监护病房（ICU）患者中普遍存在，这与入ICU前营养摄入不足以及脓毒症、创伤等疾病引发的严重高分解代谢状态密切相关。营养支持通过肠内营养（EN）或肠外营养（PN）途径实施，但危重症早期营养支持的最佳剂量仍存争议。Zusman等首次通过回顾性研究揭示了危重症患者能量供给的"U型曲线"现象，表明能量供给不足与过量均有害，平均达到静息能量消耗70%左右的能量供给可能最有益。过度喂养可能增加消化负担，抑制自噬、酮症等有益代谢过程，甚至导致"线粒体过劳耗竭"。随后的PROTINVENT研究也提示蛋白质供给可能同样存在非线性关系。然而，喂养不足的危害可能因患者而异。危重症急性期机体处于高分解代谢状态，营养储备较差的患者可能更易受喂养不足的影响，而营养储备较好者受影响较小。体重指数（BMI）可在一定程度上反映营养储备状况。本研究通过对一项前瞻性观察性研究（纳入AGI患者）进行二次分析，假设能量供给的非线性关系仅适用于正常BMI患者，而不适用于BMI大于25 kg/m2者。
2 方法
2.1 参与者
本研究数据来源于2014年9月至12月在中国开展的一项前瞻性、观察性、全国多中心研究，原研究旨在探讨AGI危重症患者营养支持与预后的关联。最终分析纳入361例患者，根据BMI分为正常BMI亚组（18.5 ≤ BMI < 25 kg/m2，272例）和超重亚组（BMI 25–30 kg/m2，89例）。排除标准包括营养数据或AGI分级缺失、放弃治疗、住院时间少于72小时以及低体重（BMI < 18.5 kg/m2）或肥胖（BMI ≥ 30 kg/m2）患者。
2.2 数据收集
记录入ICU前72小时内通过EN和PN途径提供的营养量。总每日能量摄入（kcal/天）通过各产品给予体积与其标示能量密度（kcal/mL）相乘并累加计算。收集的数据还包括一般人口统计学资料、主要诊断、急性生理与慢性健康评分（APACHE II）、AGI分级以及28天死亡率（通过电话随访或公安系统调查）。对于正常BMI患者，使用实际体重（ABW）计算能量需求；对于超重患者，使用理想体重（IBW）计算能量需求，IBW计算方式为：0.9 × 身高（厘米） - 100（男性）或106（女性）。调整体重的计算依据2023年欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南推荐，即理想体重加上超出体重的20%。
2.3 统计分析
连续变量根据正态性采用t检验或Kruskal-Wallis检验，分类变量采用卡方检验。采用Cox比例风险模型分析每日供给能量与28天死亡率的关系，并使用限制性立方样条（预设3个节点）探索非线性关系。通过多变量Cox回归分析调整潜在混杂因素（如APACHE II评分、AGI分级、机械通气等）。使用方差分析（ANOVA）比较样条模型与线性项模型的非线性检验。比例风险假设通过Schoenfeld残差检验评估。使用SPSS 26和R 4.3.1进行统计分析。
3 结果
3.1 基线特征
最终分析纳入361例AGI患者，正常BMI亚组272例（75.3%），超重亚组89例（24.7%）。两组患者在前72小时内的平均每日能量供给情况见图2。
3.2 每日供给能量与28天死亡率的关联
3.2.1 正常BMI亚组
在正常BMI亚组中，每日供给能量与28天死亡率之间存在显著的非线性关系（冰球杆关联，p = 0.003）和显著关联（p = 0.002）。最低死亡率出现在约18 kcal/kg/day处。当日供给能量从0增加至18 kcal/kg/day（约达营养目标的70%）时，死亡率风险下降（风险比HR 0.892，95% CI: 0.816–0.975）；而当日供给能量超过18 kcal/kg/day时，死亡率风险增加（HR: 1.116，95% CI: 1.016–1.227）。调整APACHE II评分、机械通气等混杂因素后，非线性关系（p = 0.002）和关联（p = 0.001）依然稳健。比例风险假设未违反，模型诊断未发现明显拟合不足或强影响点。
3.2.2 超重亚组
在超重亚组中，每日供给能量增加与28天死亡率升高相关（HR: 1.124，95% CI: 1.043–1.211, p = 0.003），但未观察到显著的非线性关系（p = 0.466）。当日供给能量超过15 kcal/kg/day（约达营养目标的60%）时，HR > 1。将前72小时内平均每日供给能量从15增加至25 kcal/kg/day与死亡率增加相关（HR: 1.160，95% CI: 1.030–1.306）。调整APACHE II评分、AGI分级等混杂因素后，能量供给与死亡率的关联依然显著（p = 0.004），但非线性关系不显著（p = 0.312）。比例风险假设未违反，模型诊断显示结果相对稳定。
4 讨论
本项事后分析发现，正常BMI危重症患者入ICU前72小时平均每日能量供给与28天死亡率之间存在显著的非线性"冰球杆关联"。能量摄入从0增加至约18 kcal/kg/day时死亡率下降，超过该点则死亡率上升。这种关联呈明显不对称性，低能量端的曲线斜率更陡峭，提示能量不足可能比轻度能量过剩带来更大的危害。而在超重亚组中，较高的能量供给与死亡率增加相关，但未观察到类似的非线性关系。
该现象的可能机制在于危重症急性期存在线粒体功能障碍，过度喂养增加代谢负担并抑制酮症、自噬等有益代谢过程。正常BMI患者营养储备相对有限，在代谢应激状态下可能更依赖外源性能量供给，因而能量不足对其预后的影响更为显著。超重或肥胖患者拥有相对丰富的内源性能量储备，可能对喂养不足的耐受性更好，这与"肥胖悖论"的假说相似。
本研究首次提出能量供给的冰球杆效应并非适用于所有危重症患者，且结果在经过多变量调整后保持一致，为个体化营养支持提供了新视角。但研究也存在一定局限性：样本量相对较小；仅纳入AGI患者，外推至所有危重症患者需谨慎；超重患者参考体重的计算方法尚未统一；未纳入低体重和肥胖患者；BMI不能完全反映体成分分布；存在残余混杂偏倚可能；未使用间接测热法测量实际能量消耗；未分析蛋白质摄入量；非营养性热量来源未系统量化；正常BMI组年龄略大于超重组可能带来混杂。
5 结论
本研究提示，危重症患者入ICU前72小时每日能量供给与28天死亡率之间的冰球杆关联仅存在于BMI 18.5–24.9 kg/m2的患者中，在BMI 25–30 kg/m2的患者中未观察到类似关联。这些发现属于探索性结果，可为未来个体化营养治疗研究提供假设方向。
