《Frontiers in Immunology》：Risk factors for cancer and the importance of screening in adult recipients of living-donor kidney transplant
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本文深入探讨了活体肾移植（LDKT）后癌症发生的风险因素及其对移植物功能存活（DWFG）和受者生存的影响。研究发现，受者高龄是癌症的显著风险因素，而免疫抑制剂（IS）药物（如CNI、MMF）的谷浓度水平与癌症风险无关。重要的是，通过筛查发现的癌症其DWFG发生率低于偶然或有症状发现的癌症，强调了系统性癌症筛查在改善肾移植受者长期预后中的潜在价值。
引言
肾移植（KT）是终末期肾病的标准治疗方法，能显著提高患者生存率。免疫抑制（IS）疗法的进步降低了排斥风险并改善了短期移植物存活率，但长期移植物存活率仍不理想。移植后癌症是导致移植物功能存活（DWFG）的主要原因，并可能降低肾移植受者的移植物存活率。肾移植受者的癌症风险比透析患者高2-4倍，比普通人群高3-6倍。维持适当的IS药物水平对于预防排斥和新生供者特异性抗HLA抗体（DSA）产生至关重要，但较高的钙调磷酸酶抑制剂（CNI）谷浓度与癌症风险增加相关。本研究旨在探讨肾移植后癌症的风险因素，重点关注受者特征和IS药物使用，并评估术后IS药物谷浓度对癌症发生率的影响。
材料与方法
这项单中心回顾性队列研究纳入了2008年1月至2021年12月期间进行的1274例活体肾移植（LDKT）。受者随访至2023年11月。研究评估了移植前癌症的危险因素，并检查了术后IS药物（包括类固醇、CNI和MMF方案）的谷浓度对癌症风险的影响。移植前对所有受者进行了癌症筛查。使用多变量Cox回归分析确定癌症的危险因素。使用线性混合模型分析CNI和MMF谷浓度对癌症风险的纵向影响。
结果
研究人群
1274例LDKT受者被纳入分析，其中141例在移植物失功前发生癌症，1133例未发生癌症。中位观察期为87.0个月。
受者结果与死亡率
与无癌症组相比，癌症组的受者死亡率和DWFG事件显著更高。未调整分析和年龄调整分析均显示癌症组死亡风险（HR 7.971和5.014）和DWFG风险（HR 9.718和5.632）显著增加。
癌症风险因素
单变量分析显示，与移植前癌症显著相关的因素包括受者年龄、男性、吸烟史、Brinkman指数、癌症治疗史、一级亲属供者移植、术前糖尿病、HLA-AB不匹配、HLA-DR不匹配以及移植时CNI给药。多变量Cox回归分析确定，受者高龄是癌症的显著独立风险因素（P < 0.001）。
IS药物谷浓度分析
对于接受类固醇、CNI和MMF方案的受者，其环孢素A（CsA）、他克莫司（TAC）、缓释他克莫司（TACER）和MMF的谷浓度，在癌症组与非癌症组之间，无论是未调整分析还是经年龄调整的分析，均未发现显著差异。
癌症筛查对DWFG的影响
根据癌症检测方法（筛查发现、偶然或有症状发现、无癌症）对受者进行分析。无癌症受者的DWFG无生存率显著高于通过筛查发现癌症的受者（未调整HR 6.710；年龄调整HR 3.993）以及偶然或有症状发现癌症的受者（未调整HR 14.731；年龄调整HR 8.337）。在未调整分析中，通过筛查发现癌症的受者其DWFG无生存期显著长于偶然或有症状发现癌症的受者（HR 2.195），但年龄调整后差异无统计学意义（P=0.056）。亚组分析显示，非黑色素瘤皮肤癌和移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD）多為偶然或有症状发现，而泌尿系统癌症（如前列腺癌、肾癌、膀胱癌）和消化系统癌症（如胃癌、结肠癌、食管癌、肝癌、胰腺癌）多通过筛查检测到。
讨论
本研究表明，LDKT后癌症发生率增加DWFG风险。受者高龄是移植后癌症的重要风险因素，而IS药物方案及其谷浓度水平与癌症风险增加无关。这表明癌症发生可能与IS药物的使用本身有关，而非其血药浓度。鉴于移植后癌症可能难以完全避免，二级预防策略显得尤为重要。本研究发现，通过筛查诊断的癌症其DWFG结局优于偶然或有症状诊断的癌症，提示系统性癌症筛查，特别是针对泌尿系统和消化系统癌症的筛查，可能有助于改善肾移植受者的长期移植物和受者生存。本研究为回顾性单中心设计，未来需要大规模、多中心的前瞻性研究进一步验证这些发现。
总之，肾移植后癌症会缩短受者和移植物的生存期。受者高龄是显著的癌症风险因素，而术前合并症、IS方案及IS药物血药浓度未被确定为风险因素。癌症筛查可能改善肾移植后的受者和移植物生存。
