《Frontiers in Neurology》：Pathophysiology, clinical manifestations, and prognostic insights of cerebral fat embolism: a literature review
编辑推荐：
本综述系统探讨脑脂肪栓塞(CFE)这一罕见但危重的临床综合征。文章深入剖析其发病机制（机械性栓塞与生化炎症反应并存）、挑战性诊断（强调MRI星野征的典型表现）及以支持为主的综合管理策略，为早期识别和改善这一骨科创伤后严重并发症的预后提供重要参考。
引言
脑脂肪栓塞(Cerebral Fat Embolism, CFE)是脂肪栓塞综合征(Fat Embolism Syndrome, FES)的一种特殊亚型，以孤立的神经系统受累为特征，常缺乏典型的呼吸或皮肤表现。CFE多发生于创伤（尤其是长骨或骨盆骨折）后12-72小时，发病率在长骨骨折患者中约为0.9%-11%。由于其临床表现不典型、诊断标准未统一，且可能迅速导致神经功能恶化，早期识别与干预面临巨大挑战。
流行病学与危险因素
尽管在创伤相关死亡病例中，82%-95%可发现亚临床脂肪栓子，但FES的临床发病率波动较大（0.008%-7.9%），年轻患者（10-40岁）和男性似乎风险更高。CFE的发生与骨折数量、部位、严重程度、髓内钉固定及关节置换术等直接相关。延迟手术固定会显著增加风险。除创伤外，代谢紊乱、脓毒症、烧伤、某些手术（如体外循环、骨髓移植）及美容手术等非创伤性因素也可诱发FES/CFE。
病理生理学
CFE的发病机制是机械性与生化理论共同作用的结果。机械理论指出，创伤使骨髓脂肪颗粒直接进入破损的静脉通道，经静脉循环栓塞于肺毛细血管。在存在右向左分流（如卵圆孔未闭PFO）时，脂肪栓子可绕过肺循环进入体循环，导致脑栓塞。经食道超声心动图(TEE)可在41%的长骨骨折固定术中监测到栓子事件。
生化理论则强调创伤引发的全身炎症反应和代谢紊乱。应激导致儿茶酚胺释放，动员脂肪储存。脂酶分解甘油三酯产生具有细胞毒性的游离脂肪酸(Free Fatty Acids, FFAs)，破坏内皮完整性，增加毛细血管通透性，并触发涉及白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的炎症级联反应和凝血激活，最终导致多器官损伤。
临床表现
典型的FES三联征（呼吸衰竭、神经功能异常、瘀点皮疹）发生率不足10%。呼吸道症状（如呼吸急促、低氧血症）最常见（75%），严重者可发展为急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)。瘀点皮疹见于约33%的患者，好发于结膜、腋窝等部位。神经系统症状在FES中高达86%，CFE可表现为意识模糊、嗜睡、昏迷、癫痫、局灶性神经功能缺损等。阵发性交感神经过度活跃(Paroxysmal Sympathetic Hyperactivity, PSH)是CFE的一个特征性表现，提示丘脑和脑干多灶性病变。
诊断
CFE的诊断主要依赖临床评估和辅助检查。Gurd和Wilson标准及其修订版是常用诊断框架，但特异性不足。神经影像学是关键支持手段。脑计算机断层扫描(CT)通常正常，或仅显示非特异性脑水肿。磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)，特别是弥散加权成像(Diffusion-Weighted Imaging, DWI)，可显示特征性的“星野征”，即大脑白质、半卵圆中心、丘脑、基底节区、小脑和脑干 watershed 区多发点状弥散受限灶。磁敏感加权成像(Susceptibility-Weighted Imaging, SWI)有助于发现点状出血。经颅多普勒超声(Transcranial Doppler, TCD)可实时监测微栓塞信号(Microembolic Signals, MES)。实验室检查如血小板减少、低氧血症、痰或血中检出脂肪球等有辅助价值，但均缺乏特异性。
预防策略
早期骨折稳定是预防CFE的基石。减少髓内压的手术技术（如小直径髓内钉、不扩髓技术）被推荐。对于已知有PFO等高危患者，权衡利弊后考虑PFO封堵术。糖皮质激素(Corticosteroids, CCS)因其抗炎和膜稳定作用被探讨用于预防，但证据等级有限。预防性抗凝主要用于预防静脉血栓栓塞。
急性管理
CFE的治疗以支持为主。呼吸支持至关重要，必要时采用肺保护性通气策略，难治性低氧血症可考虑体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)。神经系统管理包括镇静、控制癫痫。高压氧治疗(Hyperbaric Oxygen Therapy, HBOT)可能改善神经预后但应用受限。对于继发大面积脑梗死或恶性脑水肿者，去骨瓣减压术或血管内取栓术(Endovascular Thrombectomy, EVT)可能是挽救性措施。针对脂肪栓塞本身的药物（如去氢胆酸钠、低分子右旋糖酐等）疗效未得到证实。
预后
CFE总体预后相对良好，死亡率约5%-15%，多由呼吸衰竭导致。MRI显示典型可逆性“星野征”者预后较好。部分患者可能遗留长期认知功能障碍。病变广泛分布、治疗延迟、持续低氧等提示预后不良。严重CFE幸存者可能出现慢性脑萎缩。
结论
CFE是FES的一种诊断挑战大、潜在致命的亚型。提高认识、结合典型影像学表现（特别是MRI星野征）和临床背景是诊断关键。目前缺乏特异性治疗，管理以支持和对症为主。早期骨折固定等预防措施至关重要。未来需要统一诊断标准、探索可靠生物标志物和靶向治疗的前瞻性研究以改善患者预后。
