氯胺酮联合心理疗法治疗难治性抑郁症：一项欧洲公立医院的概念验证研究

《Brain and Behavior》：Ketamine Combined With Psychotherapy as a Treatment for Resistant Depression in a Public European Hospital

本综述探讨了氯胺酮（Ketamine）联合心理干预在葡萄牙国家卫生服务体系（NHS）中治疗难治性抑郁症（TRD）的应用。研究通过8周治疗，评估患者健康问卷（PHQ-9）评分变化，结果显示所有患者抑郁严重程度均有所改善，44.4%产生治疗反应，超半数患者自杀意念缓解。文章详述了氯胺酮的药理作用、作为抗抑郁药及致幻剂的特性，并系统介绍了氯胺酮辅助治疗（KAT）的四个阶段：评估、准备、给药体验和整合。尽管样本量小且缺乏对照组，但本研究为在公共医疗系统中实施此类复杂疗法提供了初步实践框架。

　　

氯胺酮联合心理疗法治疗难治性抑郁症：一项欧洲公立医院的概念验证研究

引言

抑郁症是全球范围内导致残疾的主要原因之一，约30%的患者会发展为难治性抑郁症（TRD）。氯胺酮作为一种N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体非竞争性拮抗剂，近20年的研究证据支持其具有快速抗抑郁作用。将其整合到心理治疗中，即氯胺酮辅助治疗（KAT），可能利用其心理致幻效应和神经塑性促进作用，带来更持久的认知和行为改变。然而，大多数相关研究来自私立或科研机构，其在欧洲公共医疗系统中的适用性尚不明确。

氯胺酮的临床药理学

氯胺酮最初作为麻醉药使用，能产生分离状态和深度镇痛。其抗抑郁作用主要与阻断NMDA受体相关，同时也可能涉及其他单胺能通路。常见不良反应短暂且轻微，包括分离感、头痛、头晕、血压升高和视力模糊。除抑郁症外，氯胺酮在焦虑症、创伤后应激障碍（PTSD）和物质使用障碍等精神疾病治疗中也显示出不同程度的潜力。

氯胺酮作为抗抑郁药

自2000年首个随机对照试验发表以来，meta分析证实单次氯胺酮输注能在至少50%的患者中产生快速、强劲的反应，但效果短暂。多次输注可延长疗效。在难治性抑郁症中，氯胺酮的反应率和缓解率似乎高于传统抗抑郁药。

氯胺酮作为致幻剂

氯胺酮的急性心理效应包括部分脱离现实、强烈视觉体验、幸福感、平静感以及自我认同感丧失等。这些特性使其能被用于致幻剂辅助心理治疗模式。

氯胺酮辅助治疗

氯胺酮辅助治疗通常包含四个阶段：临床评估、准备、给药/体验和整合。准备阶段旨在建立信任、设定治疗意向；体验阶段聚焦于氯胺酮作用下的主观体验，常辅以音乐引导；整合阶段则通过解读体验，帮助患者将新的洞察融入日常生活，以实现持久的治疗获益。本研究基于接受与承诺疗法（ACT）和MIND基金会的经验中心整合方法构建心理干预方案。

治疗方法优化参数

静脉输注（IV）是临床研究中最常用的给药方式，标准剂量为0.5 mg/kg，输注时间40分钟。治疗方案通常包括急性期（每周2-3次输注）和维持期（每周1次输注）。尽管临床试验中停药后复发常见，但真实世界数据显示疗效维持时间可能更长。

研究方法

本研究在葡萄牙国家卫生服务体系（NHS）的一家综合医院开展，是一项回顾性概念验证试验。治疗对象为9名难治性抑郁症成人患者，其定义为对至少三种抗抑郁药（包括一种5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）及一种三环类抗抑郁药）和一种增效策略无效，且PHQ-9评分≥10分。治疗方案包括1次2小时的准备会谈、为期4周共8次的急性期氯胺酮输注以及4次维持期输注，并辅以每周的整合会谈。

研究结果

所有9名参与者均完成了8周治疗。结果显示，所有患者的PHQ-9评分均下降，中位数评分从基线的“重度”抑郁水平降至治疗结束时的“中度”水平。44.4%（4/9）的参与者对治疗产生反应（PHQ-9评分降低≥50%），其中两人达到缓解（PHQ-9评分<5）。在基线时有自杀意念的患者中，略超一半（5/9）在治疗结束时这些想法得到缓解。对7名参与者进行治疗后随访发现，71%（5/7）在治疗后3个月内情绪稳定，未出现复发（定义为因症状恶化需要调整抗抑郁药治疗）；但大多数患者（5/7）在治疗后6个月内出现复发。

讨论

本研究在既往接受过多种药物治疗的严重难治性抑郁症样本中观察到了抑郁症状的改善。与仅使用氯胺酮的研究相比，其反应率处于已报道范围的中间水平。治疗第4周时所有患者均报告存在自杀意念，至第8周时超半数患者该意念缓解，提示临床改善可能非线性，需密切监测。尽管样本量小、缺乏对照组且未进行正式的心理治疗保真度评估，限制了结论的普适性，但本研究证明了在公共医疗系统中实施氯胺酮联合心理治疗方案的可行性。

结论与展望

本研究初步表明，氯胺酮联合心理干预对难治性抑郁症患者可能具有积极影响。未来研究需要通过随机对照试验，比较氯胺酮输注单独使用与氯胺酮辅助治疗的疗效差异，并探索能够预测治疗反应的生物标志物，以优化患者选择和治疗策略。同时，继续研究此类疗法在公共医疗环境下的实施和 outcomes 至关重要。