《Cancer》：A pilot study of chemoimmunotherapy in the postconsolidation setting for high-risk neuroblastoma (ANBL19P1): A report from the Children’s Oncology Group
背景
尽管当前时代的多模式治疗包括巩固后GD2导向的免疫疗法，高危神经母细胞瘤（HR-NBL）患者的生存率仍然很差。鉴于在复发情况下接受基于地努妥昔单抗（dinutuximab）的化疗免疫治疗的患者出现了有希望的反应，儿童肿瘤学组（COG）ANBL19P1研究评估了在 frontline 巩固治疗（串联自体干细胞移植，ASCT）后，给予伊立替康（irinotecan）、替莫唑胺（temozolomide）、地努妥昔单抗和沙格司亭（sargramostim, GM-CSF）的可行性。
方法
接受诱导治疗后进行串联ASCT且无疾病进展（PD）证据的高危神经母细胞瘤患者符合资格。治疗包括五个28天周期的替莫唑胺和伊立替康（第1-5天）、地努妥昔单抗（第2-5天）和沙格司亭（第6-12天）。异维A酸（isotretinoin，第8-21天）在第1-6周期给予。如果在没有过度毒性的情况下，完成五个周期化疗免疫治疗且无PD的患者百分比的95%置信区间包含75%，则认为治疗可行。无事件生存期（EFS）和总生存期（OS）从入组时开始计算。
结果
40名符合条件的患者入组，其中35名（87.5%；95%置信区间，73.9%–94.5%）在30周内完成了五个周期治疗且无PD，达到了可行性阈值。方案治疗中未发生不可接受的毒性，包括无毒性死亡。五名患者提前终止治疗，原因包括医生决定（n=2）、患者/家长拒绝进一步治疗（n=2）和PD（n=1）。2年无事件生存率和总生存率分别为82.5% ± 6.1%和92.5% ± 4.2%。
结论
在串联ASCT后的巩固后环境下给予化疗免疫治疗是可行且可耐受的。未来的研究将需要确定最有可能从这种增强的巩固后治疗中获益的人群。
引言
由抗GD2单克隆抗体地努妥昔单抗与细胞因子沙格司亭（粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子，GM-CSF）和阿地白介素（IL-2）以及分化剂异维A酸组成的巩固后治疗改善了新诊断高危神经母细胞瘤（HR-NBL）患者的生存。然而，大约25%–35%完成多模式治疗（包括诱导化疗和手术、串联自体干细胞移植（ASCT）随后外照射放疗的巩固、以及巩固后免疫治疗）的儿童经历疾病复发。治疗后复发患者的长期生存率仍然很差。因此，需要新的方法来消除巩固后环境中的微小残留病并降低复发风险。
儿童肿瘤学组（COG）2期研究ANBL1221表明，伊立替康和替莫唑胺与地努妥昔单抗和GM-CSF的组合在复发/难治性疾病环境中具有活性，在整个队列（n=53）中的客观缓解率（完全缓解，CR和部分缓解，PR）为41.5%。在可评估毒性的患者中，最常见的3级或以上毒性是发热/感染（51人中的18人；35.3%）、中性粒细胞减少症（51人中的17人；33.3%）、疼痛（51人中的15人；29.4%）和腹泻（51人中的10人；19.6%）。51名患者中有5名（9.8%）出现3级或以上血小板减少症。这些数据支持以下假设：在frontline环境中使用化疗免疫方法增强巩固后免疫治疗可能是可耐受的，并进一步改善HR-NBL儿童的结局。然而，在串联ASCT后不久给予这种组合的安全性和可行性此前尚未在临床试验环境中进行过研究。ANBL19P1旨在评估在诱导和清髓性化疗及串联ASCT巩固后，对新诊断的HR-NBL儿童给予地努妥昔单抗联合伊立替康、替莫唑胺和GM-CSF的可行性和耐受性。
材料与方法
研究设计与参与者
COG ANBL19P1是一项在巩固后环境中评估地努妥昔单抗联合伊立替康、替莫唑胺、GM-CSF和异维A酸的单臂试点研究。该研究于2020年11月30日启动，并于2023年6月30日永久停止招募。试验经美国国家癌症研究所儿科中央机构审查委员会和地方机构审查委员会批准。获得了书面知情同意。该研究根据良好临床实践原则和《赫尔辛基宣言》进行。
符合条件的患者要求在入组时年龄小于31岁，并且必须根据COG风险分类系统被指定为HR-NBL，包括以下组别：国际神经母细胞瘤风险组分期系统（INRGSS）M期疾病伴MYCN扩增（任何年龄）或M期疾病（诊断时年龄≥18个月的儿童）；INRGSS MS期伴MYCN扩增；或INRGSS L2期伴MYCN扩增。未接受串联ASCT的患者不符合资格。患者自HR-NBL初始诊断以来不得出现疾病进展（PD）（根据2017年国际神经母细胞瘤反应标准，INRC定义）。作为frontline治疗的一部分，患者必须已完成4至6个周期的标准诱导化疗，并且可能在巩固前接受最多4个周期的诱导后或桥接化疗或化疗免疫治疗，前提是没有PD。患者需要在最后一次大剂量化疗（作为串联ASCT的一部分）完成后，从外周血干细胞输注起的第+56天至第+200天之间入组。所有患者都需要接受外照射放疗，除非在诱导结束时既没有可识别的原发肿瘤也没有持续性转移性疾病。要求血小板计数≥50,000/μL（至少7天不依赖输注）。患有移植相关血栓性微血管病（TA-TMA）的患者如果满足预设的器官功能标准，则符合资格。关键排除标准包括：入组并分配至同期COG 3期frontline试验ANBL1531；入组化疗免疫治疗试点研究COG ANBL17P1；使用单次而非串联ASCT进行巩固；以及在入组前任何时间接受过碘131-间碘苄胍（131I-MIBG）治疗。
程序
治疗
在第1-5周期，患者接受静脉伊立替康（体表面积BSA ≥0.6 m2，50 mg/m2每次剂量；BSA <0.6 m2，按方案剂量表）和口服替莫唑胺（BSA ≥0.6 m2，100 mg/m2每次剂量；BSA <0.6 m2，按方案剂量表），在第1-5天给药；静脉地努妥昔单抗（17.5 mg/m2每次剂量）在第2-5天给药；皮下GM-CSF（250 mcg/m2每次剂量，第6-12天给药）；以及口服异维A酸（BSA ≥0.6 m2，80 mg/m2每次剂量，每日两次；BSA <0.6 m2，按方案剂量表），在第8-21天给药。第6周期仅包括异维A酸（BSA ≥0.6 m2，80 mg/m2每次剂量，每日两次；BSA <0.6 m2，按方案剂量表），在第8-21天单独给药。尽管在ANBL1221上，复发/难治性环境中的化疗免疫治疗是每21天给药一次，但在当前试验中，我们使用28天周期，以与ANBL0032上标准巩固后地努妥昔单抗给药保持一致。28天的周期还允许在最后一次异维A酸给药和下一个化疗周期开始之间有7天的窗口期。对于患有TA-TMA的患者，根据机构指南，允许异维A酸的剂量减少或省略。
毒性及疾病评估
使用不良事件常用术语标准5.0版评估毒性。在入组后21天内和方案治疗结束时（定义为第6周期后或对于提前停用异维A酸的患者在第5周期后）进行疾病评估，包括计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）肿瘤成像、123I-MIBG扫描或对于诊断时MIBG不浓聚的患者进行氟脱氧葡萄糖-18正电子发射断层扫描（18FDG-PET）扫描，以及双侧骨髓抽吸和环钻活检。所有患者在第3周期后都需要进行123I-MIBG扫描（或18FDG-PET扫描，如适用）。然而，如果在ANBL19P1入组时未检测到骨髓受累，则此时不需要骨髓研究，并且对于入组时无残留软组织疾病的患者，CT/MRI成像是可选的。在随访期间，需要在6、12、18、24和36个月时进行CT或MRI研究，并在3、6、12、18、24和36个月时需要进行123I-MIBG扫描（或18FDG-PET扫描，如适用）。在复发时获得完整的疾病评估。
统计分析
可行性判定
本研究的主要目的是确定在开始方案治疗的患者中，在首次治疗日期后30周内给予五个周期化疗免疫治疗且无PD的可行性。这是通过估计治疗完成率以及95% Wilson置信区间（CI）来评估的。如果完成至少五个周期地努妥昔单抗加化疗且无PD within 30周的患者百分比的95% CI包含75%，并且可行性和过度毒性的中期监测规则未被触发，则认为治疗可行。如果有40名符合条件且可评估的患者，可行性的估计最多具有0.0791的标准误。
可行性监测规则评估了是否≥75%开始方案治疗的患者在18周内完成了至少三个周期地努妥昔单抗+化疗且无PD。不可接受的毒性定义为地努妥昔单抗方案的标准毒性（使用升压药≥24小时，包括与4级毛细血管渗漏综合征、4级过敏反应/过敏反应或3级或4级低血压相关的毒性；通气支持≥24小时，包括4级呼吸毒性，如急性呼吸窘迫综合征、4级支气管痉挛、4级呼吸困难、4级低氧血症、4级过敏反应/过敏反应或需要插管和机械通气的4级呼吸衰竭；以及在下一次周期开始前未解决的3级或4级周围运动或感觉神经病变）以及不良事件常用术语标准5.0版4级确诊感染和尽管推荐支持治疗仍持续存在的4级腹泻。本试验中统计显著高于10%的不可接受毒性率被认为是过度的。
有剂量调整但仍接受方案治疗并在指定时间范围内完成所有五个化疗免疫治疗周期的患者不计入可行性评估。停用异维A酸也不计入可行性评估。任何接受至少一剂方案治疗的符合条件的患者被认为可评估主要终点。
如果中性粒细胞减少或血小板减少导致治疗周期之间延迟≥14天，则在后续周期中将替莫唑胺剂量减少25%。如果尽管进行了剂量调整，该延迟再次发生，则患者停止方案治疗。如果血小板和中性粒细胞恢复延迟导致下一个周期开始延迟≥28天，则患者停止方案治疗。对于非血液学毒性，包括腹泻、恶心/呕吐、脱水、转氨酶升高或γ-谷氨酰转移酶升高，按照方案特定指南进行化疗和/或地努妥昔单抗的剂量调整或停止方案治疗，详见表S1。对于所有其他3级或以上非血液学毒性或导致后续周期开始延迟≥14天的血液学毒性，在后续周期中伊立替康和替莫唑胺的剂量均减少25%。如果毒性复发且延迟≥14天，则患者退出方案治疗。
人口统计学、疾病特征、既往治疗
使用描述性统计总结人口统计学、临床特征、肿瘤特征（包括MYCN状态、组织学和倍性）、相关病史（例如TA-TMA）、既往治疗以及入组时与诊断时疾病状态相比的2017 INRC反应。
毒性
所有接受至少一剂伊立替康或替莫唑胺的符合条件的患者被认为可评估毒性。捕获并描述性总结3级或以上不良事件。
反应评估和结局
所有在研究入组时有可评估或可测量疾病并接受至少一剂伊立替康或替莫唑胺的符合条件的患者被认为可评估反应。根据2017 INRC，将每个疾病评估时间点的反应与入组时的疾病状态进行比较。
无事件生存期（EFS）和总生存期（OS）从入组时开始确定。使用Kaplan-Meier曲线生成生存估计。
结果
患者特征
41名患者入组，40名符合条件的患者开始了方案治疗（图1）。一名患者被认为不符合条件，因为在入组当天重复的资格研究超出了要求的参数。患者特征总结在表1中。大多数在高危诊断时年龄≥18个月（n=35；87.5%）并且患有INRGSS M期疾病（n=39；97.5%）。在已知肿瘤生物学的患者中，44.7%（n=17/38）的肿瘤为MYCN扩增，97.4%（n=37/38）的肿瘤组织学不良，91.7%（n=11/12）为二倍体肿瘤。在有可用种族和民族数据的患者中，大多数是白人（78.8%；26/33）和非西班牙裔/拉丁裔（72.2%；26/36）。
九名患者（22.5%）在入组前任何时间接受过抗GD2治疗。其中六名（15.0%）接受过诱导后/桥接化疗免疫治疗（地努妥昔单抗、伊立替康和替莫唑胺）（表1）。三名患者根据机构实践在五或六个周期标准北美诱导化疗（环磷酰胺/拓扑替康、顺铂/依托泊苷、长春新碱/多柔比星/环磷酰胺）期间同时接受了抗GD2抗体。所有患者作为巩固的一部分接受了外照射放疗。入组时，约一半队列（52.5%）处于CR。入组时残留疾病最常见的部位是原发肿瘤部位和/或局部区域疾病（n=14；35.0%），其次是骨（n=8；20.0%）。一名患者有TA-TMA病史。
可行性评估
在巩固后给予化疗免疫治疗是可行的。40名患者中的35名（87.5%；95% CI，73.9%–94.5%）在30周内完成了五个周期地努妥昔单抗加化疗且无PD，达到了75%的可行性基准。可行性和过度毒性监测规则未被触发，未观察到不可接受的毒性。提前终止方案治疗的原因（均发生在第4周期之前）包括医生决定（n=2）、患者/家长拒绝进一步治疗（n=2）和PD（n=1），总结于图1。对于第1-5周期，中位周期长度为28天（范围23-57天）。
治疗延迟和剂量调整
治疗延迟
11名患者（27.5%）出现治疗延迟，影响了222个总周期中的18个（8.1%）。五名患者因非血液学毒性而延迟：特别是感染（n=3）和肝酶升高（n=2）。血液学毒性导致五名患者出现中性粒细胞减少症（6个周期）和/或血小板减少症（12个周期）而治疗延迟。其他记录的治疗延迟原因包括假期安排（n=1）、美国食品药品监督管理局要求的异维A酸分发风险评估与缓解策略安全计划问题（n=1）和父母决定（n=1）。
剂量调整
治疗剂量调整，包括剂量暂停和剂量减少，总结于表2。任何药物的剂量调整发生在九名患者（22.5%）中，影响了5.4%（12/222）的总周期。一名病因不明的癫痫发作患者暂停了伊立替康、替莫唑胺和地努妥昔单抗；同一患者在后续周期因地努妥昔单抗引起寒战而暂停给药。随后，该患者因患者/家长要求停止方案治疗。另外三名患者因血液学毒性减少了替莫唑胺剂量。另外两名患者根据毒性管理指南减少了地努妥昔单抗剂量。一名患者因蛋白尿暂停了异维A酸。另一名患者在一个周期中因异维A酸风险评估与缓解策略安全计划的系统问题而漏服剂量，并在后续周期因性格改变而意外减少剂量。另外两名患者因依从性差而漏服异维A酸剂量。
毒性
治疗相关的3级不良事件以及任何归因的4级或5级不良事件（任何时间频率≥5%以及按周期）总结于表3。40名患者中的7名（17.5%）在任何时间都没有发生符合上述等级和频率标准的不良事件。发热（n=11；27.5%）和疼痛（n=11；27.5%）在第1周期最常见，并在后续周期频率下降。感染性不良事件，如小肠结肠炎和败血症，不常见，在第2和/或第3周期发生在<10%的患者中。肝酶升高在后期周期更常见。血液学不良事件，如中性粒细胞计数低（n=10；25.0%）和淋巴细胞计数低（n=9；22.5%），最常在第1周期出现，并随着治疗过程总体改善。厌食和脱水是罕见事件，在早期周期观察到。3级或以上腹泻也罕见，累计发生在10.0%的患者中（n=4）。类似地，支气管痉挛和低血压是罕见事件，任何时间分别仅在5.0%（n=2）和7.5%（n=3）的患者中注意到。低氧血症和高血压任何时间分别在10.0%的患者中注意到（n=4）。低钾血症是最常注意到的电解质异常（任何时间42.5%的患者；n=17）。
疾病反应
21名患者以CR状态进入研究，所有患者在停止方案治疗时均保持无疾病证据。在入组时反应低于CR的19名患者中，11名仅有原发肿瘤部位/局部区域疾病的可测量疾病，八名有转移性疾病。这19名患者中的16名在停止方案治疗时进行了全面评估。在研究入组时未达到CR并在治疗停止时进行全面评估的16名患者中，客观缓解率为31.3%（PR，n=4；轻微缓解MR，n=1）。此外，八名患者疾病稳定，其中六名在研究入组时疾病仅限于原发肿瘤部位。该组内的疾病控制率（PR/MR/疾病稳定）为81.3%（16名患者中的13名）。16名患者中的三名（18.8%）出现PD。在未全面评估反应的19名患者中（n=3），一名研究入组时仅有骨转移性疾病（Curie评分=8）的患者所有骨部位消退。然而，根据INRC，由于未完成骨髓评估，总体反应记录为未完成。
生存结局
整个队列（n=40）的2年EFS和OS分别为82.5% ± 6.1%和92.5% ± 4.2%（图2A）。31名无事件患者的中位随访时间为2.8年（范围2.0-3.8年）。
按入组时疾病状态（即巩固后反应与诊断时相比）、入组时是否存在转移性骨或骨髓疾病、是否接受诱导后/桥接治疗以及是否完成五个周期化疗免疫治疗的EFS和OS总结于表4。以CR状态进入研究的患者与以低于CR状态进入研究的患者相比，EFS更优（p=0.0004；图2B），OS有改善趋势（p=0.0612；图2C）。由于原发肿瘤部位少量残留治疗后软组织经常导致根据INRC总体反应为PR，因此特别评估了入组时骨髓和皮质骨疾病的影响。入组时有转移性骨/骨髓疾病的患者EFS显著低于入组时那些部位无转移性疾病的患者EFS（p=0.0012；图2D）；然而，OS没有差异（p=0.5189；图2E）。在巩固前接受额外诱导后/桥接治疗的患者EFS也较差（p=0.0012），但OS不差（p=0.3546）。完成五个周期化疗免疫治疗的患者与研究中完成少于五个周期化疗免疫治疗的患者相比，EFS和OS没有差异（EFS，p=0.9210；OS，p=0.2198）。
讨论
ANBL19P1是首个证明在串联ASCT后对HR-NBL患者给予化疗免疫治疗可行性和耐受性的试验。重要的是，在该队列中，在此背景下加用化疗未发生不可接受的毒性，特别是4级感染和4级腹泻。血液学不良事件在五个周期过程中较少发生，仅三名患者因血细胞减少而减少化疗剂量，进一步支持了该方案在巩固后给药的耐受性。疼痛在第1周期最常见，并在后续周期总体改善；这种模式与接受标准免疫治疗的患者观察到的模式相似。
在早期随访中，整个队列的EFS和OS优异，从入组时起2年EFS和OS分别为82.5%和92.5%。在ANBL0032上随机分配至地努妥昔单抗和细胞因子巩固后免疫治疗的患者的2年EFS和OS分别为66%和86%。类似地，在ANBL0032随机化后接受免疫治疗的患者中，2年EFS和OS分别为69.4%和84%。尽管由于队列差异（例如，给予的ASCT次数以及巩固前和入组时的疾病状态）无法与ANBL0032的生存结局进行直接比较，但ANBL19P1上优异的2年EFS和OS是令人鼓舞的。入组时达到CR的患者EFS优于那些反应低于CR的患者。这与在ANBL0032随机化停止后接受标准巩固后免疫治疗的患者的经验一致。对更大患者队列的更长随访将有助于确定观察到的优异生存结局，特别是在巩固后达到CR的患者中，是否随时间持续。
仅八名患者（20%）在研究入组时有转移性疾病，在该组内，两名患者达到PR，一名达到MR，一名根据2017 INRC在转移部位（均为骨疾病）达到CR。在解释该试验中的疾病反应时，应考虑在巩固期间、入组前不久对原发肿瘤部位和转移病灶进行的外照射放疗。需要对当前队列进行额外随访，并在更大残留转移性疾病患者群体中评估这种巩固后方案，以确定病程后期的化疗免疫治疗是否能改善生存结局。这个问题尤其相关，因为化疗免疫治疗现在在frontline治疗中更早应用，并广泛用作巩固前反应欠佳患者的桥接治疗。
随着GD2导向治疗的作用不断扩大，识别预测治疗反应和生存的生物标志物的兴趣也在增长。近期的努力集中在肿瘤内在和免疫相关生物标志物上。尽管双唾液酸神经节苷脂GD2结构复杂且迄今为止难以测量，但有前景的量化GD2表达的方法包括分析肿瘤脱落的循环GD2、骨髓中肿瘤细胞结合的GD2、福尔马林固定石蜡包埋组织的免疫荧光染色，所有这些都有可能成为可扩展的预测性生物标志物。在迄今为止研究的免疫相关生物标志物中，KIR（杀伤细胞免疫球蛋白样受体）/KIR-配体基因型状态与接受巩固后抗GD2抗体治疗的患者队列的结局相关，也与接受基于抗GD2的化疗免疫治疗的患者队列的结局相关；使用KIR/KIR-配体状态作为筛查生物标志物的潜力值得进一步研究。FcγR3A（Fcγ受体IIIa）与一些接受抗GD2抗体治疗队列的改善结局相关，但并非所有队列都相关。肿瘤免疫微环境和外周免疫库的综合分析提供了对肿瘤和宿主特征的见解，可能有助于选择最有可能从GD2导向治疗中获益的患者。来自ANBL19P1的相关性研究，包括免疫表型和细胞因子分析以及循环GD2定量，正在进行中。
结论
ANBL19P1试验证明了在串联ASCT后的巩固后环境下给予化疗免疫治疗的可行性，并表明该治疗是可耐受的。这种化疗免疫治疗方案可能使巩固治疗后残留
