脑血管疾病对糖尿病酮症酸中毒患者不良预后的影响：一项基于全国住院样本的回顾性研究

《Endocrine Connections》：Association of cerebrovascular disease with adverse outcomes in patients with diabetic ketoacidosis

本研究针对糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并脑血管疾病（CBVD）患者临床预后不佳的问题，利用美国国家住院样本（NIS）大数据开展回顾性队列研究。结果显示，与单纯糖尿病患者相比，DKA合并CBVD患者院内死亡率、器官衰竭及医疗资源消耗均显著升高。该研究揭示了CBVD在DKA预后中的关键作用，为高危人群的精准防治提供了重要循证依据。

　　

糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）是糖尿病最严重的急性并发症之一，以高血糖、代谢性酸中毒和酮血症为主要特征。虽然传统上认为DKA多见于1型糖尿病（T₁DM）患者，但近年来在2型糖尿病（T₂DM）患者中的发病率显著上升，尤其在应激或合并其他疾病时更为突出，已成为重要的公共卫生问题。与此同时，脑血管疾病（Cerebrovascular Disease, CBVD）是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一，给社会带来巨大的医疗负担。糖尿病患者本身发生脑卒中的风险就比非糖尿病患者高出2-3倍。当DKA与CBVD这两种危重情况并存时，会形成一种极其复杂的临床局面。DKA引发的全身性炎症反应、血管内皮功能障碍以及代谢紊乱，可能会加剧CBVD患者的脑损伤风险；而CBVD患者受损的脑血流自动调节能力，又可能使其难以耐受DKA带来的代谢冲击。然而，尽管这两种疾病之间存在明显的病理生理联系，关于CBVD如何影响DKA患者临床预后的高质量、大样本研究仍然缺乏。

为了填补这一知识空白，来自中山大学肿瘤防治中心重症医学科的研究团队开展了一项大规模回顾性研究，论文发表在《Endocrine Connections》杂志上。研究人员利用2016年至2022年的美国国家住院样本（National Inpatient Sample, NIS）数据库，纳入了447,511名同时患有糖尿病和CBVD的成年患者，其中4,363例为DKA患者，1,648例为高渗高血糖状态（Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS）患者。研究采用多变量逻辑回归模型，控制了人口学特征、社会经济因素、入院情况、合并症和医院特征等多种混杂因素，系统评估了CBVD对DKA患者临床结局和医疗资源利用的影响。

研究主要采用了基于国际疾病分类第十版（ICD-10）编码的疾病识别方法，通过Elixhauser合并症软件识别CBVD和其他合并症。研究结局包括院内死亡率、各种并发症发生率、住院天数和医疗费用等。统计分析采用加权样本，使用SAS 9.4和R 4.5.0软件进行，连续变量比较使用Mann-Whitney U检验，分类变量比较使用卡方检验或Fisher精确检验，关联性分析使用多变量逻辑回归模型，结果以调整后的比值比（aOR）和95%置信区间（CI）表示。

参与者特征

研究最终纳入了447,511名同时患有糖尿病和CBVD的患者。与无DKA/HHS的患者相比，DKA患者更年轻，女性比例更高，黑人患者比例更高，且更多地来自低收入地区和依赖医疗补助保险。

糖尿病伴CBVD患者中DKA与非DKA/HHS的临床结局和资源利用比较分析

多变量调整分析显示，在糖尿病伴CBVD的患者中，DKA与显著更差的院内结局相关。与无DKA/HHS的患者相比，DKA患者的院内死亡率调整后比值比（aOR）为2.45（95% CI 2.18-2.76）。DKA还独立与多种器官衰竭和严重并发症风险增加相关：急性呼吸衰竭（aOR 1.40）、急性肾衰竭（aOR 3.84）、急性肝衰竭（aOR 2.24）、脓毒症（aOR 2.29）、脓毒性休克（aOR 1.82）以及需要机械通气（aOR 2.35）的风险均显著升高。在资源利用方面，DKA患者的调整后平均住院时间延长1.45天，住院费用增加22,176.43美元。

按糖尿病类型分层分析发现，在T₂DM患者中，DKA与不良结局的关联更为明显，院内死亡率aOR达2.94，且所有并发症风险和资源利用指标均显著升高；而在T₁DM患者中，除急性肾衰竭和机械通气需求外，大多数结局指标无显著差异。

T₂DM伴CBVD患者中DKA与HHS的临床结局和资源利用比较研究

在T₂DM伴CBVD的患者中，与HHS患者相比，DKA患者表现出更差的临床结局。DKA患者的院内死亡率更高（aOR 2.28），急性呼吸衰竭（aOR 1.57）、急性肝衰竭（aOR 2.28）、脓毒症（aOR 1.88）和机械通气需求（aOR 1.65）的风险也显著增加。DKA患者的住院时间延长1.71天，住院费用增加36,255.50美元。

住院T₂DM DKA患者伴与不伴CBVD的临床和医院结局

在以T₂DM DKA为主要诊断的住院患者中，合并CBVD的患者年龄更大，黑人比例更高。多变量调整后，CBVD与急性呼吸衰竭（aOR 1.23）、急性肾衰竭（aOR 1.24）、脓毒症（aOR 1.44）和肺栓塞/深静脉血栓（aOR 1.57）风险增加相关。CBVD患者的住院时间延长1.05天，住院费用增加9,089.48美元。

研究结论和讨论部分强调，CBVD是DKA患者预后不良的重要危险因素。两者之间的相互作用形成了高风险临床情境：DKA引起的代谢性酸中毒会损害脑灌注和自动调节功能，全身性炎症反应增加感染易感性，脱水状态加重血流动力学不稳定。这些因素共同导致CBVD合并DKA患者死亡率、并发症发生率和医疗资源消耗显著升高。

该研究的临床意义在于强调了对于合并CBVD的DKA患者需要采取专门化管理策略。包括早期识别症状重叠（如意识状态改变）、快速代谢纠正、神经保护措施以及多学科协作治疗。认识到CBVD作为DKA预后的重要影响因素，有助于实现更早、更积极的治疗，更好地监测神经、呼吸和肾脏并发症，从而改善患者结局。

本研究作为首个基于全国代表性样本的系统评估，为CBVD在DKA预后中的作用提供了重要循证证据，为临床实践指南的制定和未来前瞻性研究指明了方向。