单中心21年回顾性研究揭示首诊免疫性血栓性血小板减少性紫癜的急诊管理经验与预后预测因素

《Frontiers in Immunology》：Experience in emergency management of first-episode immune thrombotic thrombocytopenic purpura over the past 21 years: a single-center retrospective study

本综述基于北京大学人民医院急诊科21年间收治的96例首诊iTTP患者数据，系统分析了临床特征、治疗模式（血浆置换/糖皮质激素/利妥昔单抗）及预后。研究证实早期利妥昔单抗（RTX）可显著改善生存（HR=0.27），糖皮质激素冲击疗法提升治疗反应（OR=2.8），并首次构建包含高龄（>45岁）、乳酸脱氢酶（LDH>1500 U/L）及经典五联征的急诊死亡率预测模型，为急诊风险分层与个体化治疗提供循证依据。

　　

引言

免疫性血栓性血小板减少性紫癜（iTTP）是一种罕见但致死率高达10-31%的血液疾病，以血小板减少、微血管病性溶血性贫血（MAHA）及多器官功能障碍为特征。其病理核心是ADAMTS13活性严重缺乏（<10%），导致微血管血小板血栓形成。尽管血浆置换（PE）、糖皮质激素和利妥昔单抗（RTX）已成为一线疗法，但急诊环境下快速诊断与精准干预仍面临挑战。本研究通过单中心21年回顾性分析，旨在总结首诊iTTP的急诊管理经验，探索预后影响因素。

研究方法

研究纳入2004至2024年北京大学人民医院急诊科收治的96例首诊iTTP成人患者。诊断依据ADAMTS13活性<10%或临床标准（血小板<150×10⁹/L、MAHA、乳酸脱氢酶（LDH）升高>1.5倍正常值上限）。排除遗传性TTP、既往iTTP病史或已接受治疗者。通过电子病历系统收集基线资料、治疗反应（血小板≥150×10⁹/L且LDH正常化）及预后（死亡/复发），采用Logistic回归和Cox回归分析预测因素。

研究结果

基线特征：患者中位年龄45岁，女性占54.2%。28.1%合并风湿免疫性疾病，11.5%有癌症史。总死亡率38.5%，生存组复发率13.6%。死亡组更易出现发热、肾损伤及经典五联征（血小板减少、MAHA、神经症状、肾功能异常、发热），且LDH、D-二聚体等指标显著更高（均P<0.05）。

治疗反应：RTX使用率从2004-2010年的0%升至2018-2024年的51.9%，且与生存改善显著相关（HR=0.27, 95%CI:0.11-0.66）。糖皮质激素冲击疗法是临床反应的独立预测因素（OR=2.8, 95%CI:1.1-7.6）。PE与糖皮质激素虽未达统计学显著性，但呈现生存获益趋势。

预后预测：多因素Cox回归显示，年龄>45岁（HR=5.5, 95%CI:2.1-14.3）、LDH>1500 U/L（HR=2.7, 95%CI:1.2-5.8）及存在五联征（HR=3.5, 95%CI:1.5-8.4）为死亡独立预测因素。风湿免疫病史可能具保护作用（HR=0.30, P=0.06），复发预测因素未达显著性。

讨论

本研究首次系统构建首诊iTTP急诊风险分层框架：高龄、高LDH及五联征提示器官损伤严重度，需强化监护。RTX的生存获益凸显急诊早期应用价值，其与糖皮质激素的协同作用可能优于既往报道。糖皮质激素冲击疗法作为“桥接治疗”在资源有限场景下尤为重要。局限性包括单中心回顾性设计的潜在偏倚、ADAMTS13动态数据缺失及随访损耗。未来需多中心前瞻性研究整合生物标志物（如ADAMTS13活性动力学）及人工智能模型，优化急诊决策路径。

结论

首诊iTTP的急诊管理需聚焦早期风险识别与联合治疗。基于年龄、LDH及五联征的预测模型有助于快速分诊，而RTX与糖皮质激素冲击疗法的策略性应用是改善预后的关键。本研究为急诊个体化治疗提供了循证实践依据。