《Frontiers in Neurology》：Atrial fibrillation is associated with increased in-hospital mortality and complications after IV t-PA in acute ischemic stroke: evidence from the China Stroke Center Alliance (CSCA)
编辑推荐：
本研究基于中国卒中中心联盟（CSCA）超4.8万例接受静脉溶栓（IVT）的急性缺血性卒中（AIS）患者数据，揭示合并房颤（AF）病史显著增加患者院内死亡率（调整后OR 1.77）及脑出血风险（调整后OR 2.15），且AF史对院内死亡预测效能优异（AUC=0.85）。研究强调需加强社区AF筛查及标准化管理以改善AIS患者预后。
背景和目的
缺血性卒中在中国所有卒中类型中占比高达82.6%，是导致残疾调整生命年和死亡的主要原因。静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）已被证实能改善急性缺血性卒中（AIS）患者的临床结局。心房颤动（AF）是卒中的危险因素，可使卒中风险增加近五倍。然而，关于合并AF的AIS患者接受静脉溶栓（IVT）后的预后，既往研究结论存在争议。本研究旨在基于中国卒中中心联盟（CSCA）的注册登记数据，探讨AF病史与AIS患者接受t-PA静脉溶栓后院内死亡率及并发症之间的关系。
方法
本研究数据来源于CSCA数据库，这是一项全国性、多中心、前瞻性、持续质量改进项目。研究纳入了2018年1月至2023年10月期间CSCA网络中所有医院的成年AIS患者，这些患者均在症状出现后4.5小时内接受了t-PA静脉溶溶。排除标准包括数据缺失（如并发症、院内死亡率或AF状态信息缺失）以及接受静脉溶栓后进一步行血管内治疗（EVT）的患者。主要结局指标是院内死亡率（代表不良功能结局）。安全性结局主要包括脑出血。采用单因素和多因素逻辑回归分析评估AF与静脉溶栓结局的关系。
结果
最终共纳入48,294例接受静脉溶栓的AIS患者，其中5,465例（11.3%）有AF病史。基线特征显示，AF组患者发病年龄更大（74岁 vs. 65岁，p < 0.001），入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分更高（11分 vs. 5分，p < 0.001），入院前改良Rankin量表（mRS）评分≥3分者更常见（28.7% vs. 24.8%， p < 0.001）。安全性结果显示，AF患者院内死亡率显著更高（3.1% vs. 0.8%；粗OR 3.89， 95% CI 3.23–4.69；调整后OR 1.77， 95% CI 1.41–2.23）。同时，AF患者住院期间脑出血发生率也更高（8.6% vs. 2.7%；调整后OR 2.15， 95% CI 1.88–2.46），并且更易发生肺炎（调整后OR 1.48）以及心脏或呼吸骤停（调整后OR 1.77）。亚组分析显示，除当前吸烟者外，合并AF的患者在各亚组中均表现出更高的院内死亡率，其中年龄大于75岁和女性患者差异尤为显著。逻辑回归分析确认AF史是AIS患者溶栓后院内死亡的独立预测因素，其受试者工作特征曲线下面积（AUC）达0.859，敏感性和特异性分别为74.9%和83.5%。
讨论
本研究证实，在中国AIS人群中，合并AF病史是静脉溶栓后院内死亡和脑出血的强预测因子。AF相关卒中可能因心源性栓子较大、基线灌注缺损更严重、梗死体积更大以及更易发生出血转化而导致不良预后。尽管本研究缺乏AF亚型、持续时间或抗凝充分性等详细信息，但结果与既往研究一致。研究还观察到性别差异，女性患者可能从溶栓治疗中获益更多。为降低AF相关卒中患者的院内死亡率，建议在社区层面加强心电图筛查，对高危人群（如隐源性卒中患者）考虑使用植入式心脏监测器（ICM）以发现隐匿性AF，并推广AF相关卒中的标准化管理。关于治疗策略，对于合并AF的AIS患者，静脉溶栓联合血管内治疗（EVT）可能带来更好的功能结局，但最佳方案仍需进一步研究确定。
未来研究方向
未来研究应致力于发现更早期的电生理标志物，例如贝叶斯综合征（以进展性房内阻滞为特征），它被认为是AF和心源性卒中的新型独立危险因素，可能有助于早期识别高危患者。同时，需要进一步探讨AF异质性（如亚型、抗凝状态）、心脏监测在隐源性卒中中的作用以及贝叶斯综合征对卒中机制和结局的潜在影响。
结论
本研究明确显示，在中国AIS接受静脉溶栓的患者中，AF病史与院内脑出血风险独立相关，并且是院内死亡的显著预测因子。通过社区心电图筛查、ICM监测高危人群以及在全国推广AF相关卒中的标准化管理，对于降低此类患者的院内死亡率至关重要。未来需扩大研究变量，深入探索合并AF的AIS患者的最佳治疗策略。
