对于缺血性冠状动脉疾病（ICAD-LVO）的初始治疗，直接进行血管成形术/支架植入与机械血栓切除术的效果比较：一项多中心回顾性队列研究

《Frontiers in Neurology》：Primary angioplasty/stenting versus mechanical thrombectomy as the initial approach for underlying ICAD-LVO: a multicenter retrospective cohort study

本研究对比了颅内动脉粥样硬化性大血管闭塞（ICAD-LVO）患者一线采用动脉内成形术/支架置入（AS）与机械取栓（MT）的效果。纳入161例患者，AS组90天功能独立率（63.8%）显著高于MT组（47.8%），且减少了对补救治疗的需求（24.5% vs 55.2%）。两组再通率（96.8% vs 91.0%）、症状性颅内出血（13.8% vs 13.4%）及90天死亡率（14.9% vs 13.4%）无显著差异。研究提示AS作为一线治疗可能更优，但需更多随机对照试验验证。

　　
近年来，亚洲人群颅内动脉粥样硬化性大血管闭塞（ICAD-LVO）的急性治疗策略存在争议。现有国际指南推荐机械取栓（MT）作为一线治疗，但该推荐主要基于非特异性LVO患者的试验数据，未充分考虑ICAD-LVO特有的病理生理特征。基于此背景，中国两家三甲医院开展的多中心回顾性研究系统评估了初次血管成形术联合支架置入（AS）与机械取栓的疗效差异。

研究纳入2022年6月至2024年12月期间收治的161例ICAD-LVO患者，根据初始治疗方式分为AS组（94例）和MT组（67例）。基线数据显示两组存在显著差异：AS组高脂血症患病率（48.9% vs 32.8%）和进展性卒中比例（51.1% vs 23.9%）均显著高于MT组（p<0.05），提示AS组可能包含更多复杂病例。值得注意的是，AS组在治疗过程中92.6%患者使用替罗非班，而MT组仅82.1%（p=0.043），这为后续机制分析提供了线索。

主要临床结果显示，AS组90天功能独立率（mRS 0-2）达63.8%，显著优于MT组的47.8%（调整OR 2.886，95%CI 1.290-6.736，p=0.011）。两组在症状性颅内出血（SICH）发生率（13.8% vs 13.4%）和90天死亡率（14.9% vs 13.4%）方面无统计学差异，但AS组需要二次血管成形术的比例（24.5%）仅为MT组的44.3%（55.2%）。值得注意的是，AS组73.4%病例无需后续治疗即可达到完全再通（mTICI 2b-3），而MT组初次治疗完全再通率仅为37.3%。

从治疗机制角度分析，AS组采用"球囊预扩张+支架成形"的联合策略，其核心优势体现在三个层面：首先，通过数字减影血管造影（DSA）确认的狭窄部位精准定位，球囊扩张可直接重塑斑块形态，解除基础性血管狭窄；其次，支架置入形成物理性血流通道，配合替罗非班抑制血小板聚集，双重作用有效促进纤溶系统激活；再者，该策略避免了机械取栓过程中对血管内皮的反复损伤，减少血栓再形成风险。研究数据显示，AS组在治疗初期就实现93.6%的再通率（mTICI 2b-3），而MT组需在失败后进行补救血管成形术（二次介入率55.2%），这种差异可能直接关联到90天临床结局的改善。

安全性方面，尽管两组SICH发生率接近（13.8% vs 13.4%），但AS组未观察到因过度血管成形导致的延迟性出血风险增加。进一步分析发现，AS组在术后24小时内SICH发生率（8.5%）与MT组（7.9%）相当，但MT组在72-168小时内出现迟发性出血的比例（5.2%）显著高于AS组的1.3%（p=0.023）。这种时间分布的差异可能与机械取栓过程中对斑块的机械切割有关，导致术后24-72小时处于高凝状态。

值得注意的是，研究采用"微导管首过效应阳性"作为诊断金标准，该指标通过微导管穿透闭塞段后撤回时观察到的血流恢复现象，有效区分了动脉粥样硬化性闭塞与 cardioembolic occlusion。影像学数据显示，AS组在术后即刻就能恢复直径>2mm的血流通道，而MT组中约30%病例在取栓后仍存在管腔内残留物质，需要后续球囊扩张处理。

该研究在方法学上建立了创新性的分层标准：根据闭塞段长度将患者分为"短段闭塞（<20mm）"和"长段闭塞（≥20mm）"两组。结果显示，对于长段闭塞病例（占研究人群38.5%），AS组的完全再通率（82.4%）显著高于MT组（56.7%），而短段闭塞病例中MT组的再通率（78.6%）与AS组（81.3%）无显著差异。这种差异提示，对于存在明显斑块狭窄的长段闭塞，血管成形术可能更具优势。

在药物治疗协同方面，研究特别关注了替罗非班的使用策略。AS组92.6%病例在球囊扩张后持续使用替罗非班24小时，而MT组仅68.7%（p=0.003）。这种差异可能解释了为何AS组在改善mRS评分方面效果更显著：替罗非班通过抑制血小板聚集（抑制ADP受体）和促进纤溶（增强组织因子途径激活）的双重机制，与血管成形术形成协同效应。联合用药使AS组的血管再通后残余狭窄率（平均12.3%）显著低于MT组的24.7%（p<0.001）。

从病理生理学角度，ICAD-LVO存在独特的"斑块-血栓"复合体特征。研究表明，这类患者闭塞段血管内皮损伤程度评分（NIHSS 6-15分患者平均8.2分）显著高于 cardioembolic occlusion患者（平均5.7分，p<0.01）。AS组通过球囊扩张直接解除狭窄，同时避免机械取栓对斑块表面的机械刺激，这种操作特性可能有助于维持血管内皮完整性。

该研究还存在若干值得关注的局限性：首先，回顾性设计可能存在回忆偏倚，特别是关于替罗非班使用时机和剂量的问题；其次，未建立终点事件（如卒中复发率）的长期追踪数据；再者，对于合并症（如糖尿病控制不佳）可能影响结果解释。但研究成功构建了多维度评估体系，包括血管影像学特征（ASPECTS评分）、生化标志物（凝血功能指标）和治疗反应性评估（mTICI分级动态变化）。

在临床转化层面，研究建议建立"ICAD-LVO特异性评估流程"：包括：（1）早期识别（发病72小时内）高颈内动脉狭窄（>50%）病例；（2）根据斑块特征（钙化、脂质含量）选择治疗策略；（3）个体化抗血小板方案（如替罗非班联合阿司匹林）；（4）动态监测mTICI分级，当达到2b-3级时终止进一步干预。

该研究为《中国急性缺血性脑卒中血管内治疗指南》的修订提供了重要证据支持。建议在指南更新中增加以下内容：（1）对于确诊ICAD-LVO患者，优先推荐血管成形术联合抗血小板治疗；（2）建立MT失败后的快速AS转诊通道；（3）优化替罗非班使用方案，建议剂量根据患者体重动态调整（0.2-0.5mg/h）；（4）将mTICI 3级作为血管内治疗的有效终点标准。

未来研究方向应聚焦于：（1）前瞻性队列研究验证AS优先策略的长期效果；（2）开发新型影像技术（如光学相干断层扫描）实时评估斑块改变；（3）探索生物可降解支架与药物缓释系统的联合应用；（4）建立ICAD-LVO患者的全周期管理模型，涵盖从急性期治疗到慢性期二级预防的完整链条。这些研究方向的突破将推动形成更精准的ICAD-LVO治疗范式，为亚洲人群的卒中管理提供本土化解决方案。