《Frontiers in Oncology》：Resection of the primary tumor with or without liver resection reduces the risk of death in patients with liver metastatic gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors: a systematic review and meta-analysis
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本综述通过荟萃分析证实，对于伴肝转移的胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NETs）患者，原发肿瘤切除（PTR）可显著改善总生存期（HR = 0.48）。研究纳入11项高质量研究，显示PTR联合肝切除（LR）获益更显著（HR = 0.35）。结论强调手术决策需个体化，但结果为晚期GEP-NETs患者提供了重要的治疗策略参考。
背景
胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NETs）是一类起源于胃肠道及其相关器官神经内分泌细胞的恶性肿瘤。尽管相对罕见，但其发病率近年来显著上升。由于临床症状不典型，多达40-50%的患者在确诊时已发生远处转移，其中肝脏是最常见的转移部位。伴有肝转移（LM）的GEP-NETs患者预后通常较差。当前，药物治疗（如生长抑素类似物SMA、分子靶向治疗、肽受体放射性核素治疗PRRT）是主要策略，但原发肿瘤切除（PTR）在此类患者中的价值一直存在争议。
方法
本研究严格遵循系统评价和荟萃分析（PRISMA）指南，系统检索了PubMed和Embase数据库中过去20年的相关文献。检索策略结合了“肝转移”、“神经内分泌肿瘤”、“手术/切除”等关键词。最终纳入标准包括：涉及伴LM的GEP-NETs患者的研究；能够直接或间接获取总生存期（OS）的风险比（HR）及95%置信区间（CI）；比较了PTR组与非切除组OS的研究。文献筛选过程通过PRISMA流程图清晰展示，最终11项研究（共4185例患者）符合标准。数据提取和质量评估由两位研究者独立完成，并使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）进行质量评价，所有纳入研究均为高质量（NOS评分≥6）。统计分析采用R软件进行，使用固定效应或随机效应模型合并HR，并通过敏感性分析和Egger's检验评估结果的稳健性和发表偏倚。
结果
文章筛选与特征
初检获得1525篇文献，去除重复后筛选出40篇进行全文评估，最终11项研究被纳入分析。这些研究均为非随机对照研究，其中5项基于大型数据库，其余为单中心或多中心研究。所有研究均报告了PTR组与非切除组的OS比较。
生存分析
荟萃分析结果显示，与未接受切除的患者相比，接受PTR的患者死亡风险显著降低，合并HR为0.48（95% CI: 0.43–0.55, P < 0.001）。研究间异质性低（I2 = 13%），敏感性分析和发表偏倚检验均证实结果稳健可靠。
亚组分析
根据原发肿瘤部位进行亚组分析发现，对于胰腺神经内分泌肿瘤（P-NETs），PTR的生存获益更为显著（HR = 0.39, 95% CI: 0.27–0.56），而胃肠道神经内分泌肿瘤（GI-NETs）的获益同样明确（HR = 0.51, 95% CI: 0.45–0.59）。更重要的是，在肝转移灶可切除的情况下，PTR联合肝切除（LR）能带来更大的生存优势，合并HR达到0.35（95% CI: 0.29–0.43）。
讨论
本研究结果表明，PTR可显著改善伴LM的GEP-NETs患者的生存期。其潜在机制包括：显著减轻肿瘤负荷，降低肿瘤细胞整体增殖活性；可能增强后续PRRT等全身治疗的疗效；消除LM的“来源”，缓解由原发肿瘤引起的症状（如类癌综合征、肠梗阻、出血等），从而改善患者全身状况。然而，研究中观察到的生存优势可能部分归因于患者选择偏倚。临床实践中，更可能接受手术的是那些一般状况更好、肿瘤分化程度更高（中高分化）、转移负荷更局限（如肝转移灶局限于单叶且体积小）的患者。因此，尽管结果令人鼓舞，但在决定是否手术时，必须综合考虑患者年龄、体能状态、原发肿瘤位置（例如胰腺体尾部手术可行性相对较高）、肿瘤分级、肝转移灶的范围和可切除性以及是否存在不可控制的肝外疾病等因素。未来的研究重点应是通过设计良好的前瞻性研究或随机对照试验（RCT）来进一步验证手术的疗效，并明确最能从手术中获益的患者亚群。
结论
对于伴有肝转移的胃肠胰神经内分泌肿瘤患者，原发肿瘤切除（无论是否联合肝切除）与单纯常规治疗相比，展现出显著的生存获益。然而，成功的关键在于严格的患者选择。在肝转移灶可切除的特定患者中，同期行原发肿瘤切除和肝切除可能会带来更大的生存优势。最终的治疗决策应基于多学科团队讨论，并高度个体化。
