《Prostate International》：Visceral and subcutaneous fat attenuation as prognostic indicators of survival in castration resistant prostate cancer
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本研究针对去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者预后评估指标有限的问题，探讨了基于计算机断层扫描（CT）定量测量的皮下脂肪衰减（SAT-HU）和内脏脂肪衰减（VAT-HU）与癌症特异性生存期（CSS）的关联。结果发现，较高的SAT-HU和VAT-HU值是CRPC患者CSS较差的独立预测因子，提示脂肪组织衰减可作为评估CRPC预后的有价值影像学生物标志物。
前列腺癌（PC）是全球男性常见的恶性肿瘤，其发病率近年来呈上升趋势。虽然治疗手段不断进步使得死亡率有所下降，但一旦疾病进展至去势抵抗性前列腺癌（CRPC）阶段，治疗选择将变得有限，预后也往往较差。CRPC是指在血清睾酮达到去势水平（<50 ng/dL）的情况下，疾病仍然发生进展。长期接受雄激素剥夺疗法（ADT）是CRPC患者常见的治疗经历，但ADT本身会引发身体成分的改变，例如增加脂肪质量，减少肌肉质量和质量。既往研究多关注脂肪体积与预后的关系，但对于脂肪组织本身的“质量”或特性——例如其炎症和纤维化程度——如何影响CRPC预后的了解尚不充分。脂肪组织并非简单的能量储存库，它还是一个活跃的内分泌器官，能够分泌多种脂肪因子，参与局部和全身的炎症反应。当脂肪组织发生功能障碍时，会呈现脂解、纤维化和炎症状态，这种改变被认为与肿瘤的侵袭性和进展有关。计算机断层扫描（CT）成像中，脂肪组织的密度或衰减值（以Hounsfield单位, HU衡量）可以间接反映其质量，衰减值越高，通常提示脂肪组织内的炎症和纤维化成分越多。因此，探究CT测量的脂肪衰减值是否与CRPC患者的生存结局相关，对于发现新的预后评估工具具有重要意义。基于此，研究人员在《Prostate International》上发表了他们的研究成果。
本研究主要采用了回顾性队列研究设计，关键技术方法包括：1) 患者队列与数据收集：研究纳入了2005年5月至2018年5月期间在某单中心确诊为CRPC并接受了腹部CT扫描的420例韩国患者，收集了其人口统计学、临床病理及随访数据。2) CT影像分析与脂肪衰减测量：利用临床常规用于评估转移灶的CT图像，在第三腰椎（L3）水平选取单张未增强轴位图像（层厚3mm），使用专用软件（Aquarius Intuition Viewer）分别勾画皮下脂肪组织（SAT, HU阈值：-190至-30）和内脏脂肪组织（VAT, HU阈值：-150至-50），并计算其平均HU值，即SAT-HU和VAT-HU。3) 统计学分析：根据SAT-HU和VAT-HU值将患者分为四分组（Q1-Q4），采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并比较组间癌症特异性生存（CSS）差异，使用Cox比例风险模型进行单因素和多因素分析，以评估脂肪衰减及其他临床变量对CSS的独立预测价值。
结果
患者基线特征与脂肪衰减分布
研究共纳入420例CRPC患者，中位年龄70岁。中位随访后，340例（81.0%）患者死于前列腺癌，中位CSS为21个月。SAT-HU和VAT-HU的中位值分别为-102.1 HU和-96.3 HU。患者按SAT-HU和VAT-HU值各分为四个四分位数组（Q1-Q4），Q4组代表脂肪衰减值最高的患者。
脂肪衰减与治疗模式的关系
分析发现，脂肪衰减值与CRPC诊断后的治疗选择存在关联。在SAT-HU和VAT-HU的Q1组（衰减值最低）中，接受雄激素受体通路抑制剂（ARPI）联合化疗的患者比例最高（分别为61.9%和59.0%），而仅在Q4组（衰减值最高）中，单独接受化疗的患者比例最高（分别为62.9%和61.9%）。
脂肪衰减与生存结局的关联
Kaplan-Meier生存分析显示，无论是SAT-HU还是VAT-HU，患者的CSS均随着脂肪衰减四分位数的升高而显著缩短（均p<0.001）。SAT-HU各分组的CSS分别为：Q1组44个月，Q2组24个月，Q3组20个月，Q4组12个月。VAT-HU各分组的CSS分别为：Q1组39个月，Q2组29个月，Q3组19个月，Q4组13个月。组间两两比较显示，Q4组的CSS显著差于其他各组。
多因素分析中的独立预测价值
在调整了年龄、前列腺特异性抗原（PSA）、血红蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（ALP）、转移部位、治疗方式等多种潜在混杂因素后的多变量Cox回归分析中，较高的SAT-HU（Q4 vs Q1: 风险比[HR] 1.686, 95%置信区间[CI] 1.184-2.400, p=0.004）和较高的VAT-HU（Q4 vs Q1: HR 1.850, 95% CI 1.321-2.592, p<0.001）仍然是CSS较差的独立预测因子。
讨论与结论
本研究发现，在CRPC患者中，CT测量获得的较高皮下脂肪和内脏脂肪衰减值（SAT-HU和VAT-HU）与较短的癌症特异性生存期独立相关。这支持了研究假设，即脂肪衰减值作为反映脂肪组织炎症和纤维化程度的影像学指标，可能与肿瘤的侵袭性增强和预后不良有关。脂肪组织通过分泌多种脂肪因子和创造促炎微环境，在肿瘤进展中扮演重要角色。内脏脂肪和皮下脂肪在解剖结构、细胞组成、分子特征和生理功能上存在差异，例如内脏脂肪通常含有更丰富的炎症细胞，对肿瘤进展的影响可能更为显著。本研究首次在较大规模的CRPC患者队列中专门探讨了脂肪组织衰减的预后价值。
该研究的重要意义在于，CT成像是CRPC患者常规用于分期和随访的检查手段，脂肪衰减值的测量可以便捷地整合到现有临床 workflow 中，无需额外检查或增加患者负担，从而有望成为一种易于获取的预后生物标志物。通过识别脂肪衰减值高的患者，临床医生可能能够更准确地评估其疾病风险，为个体化治疗决策和随访强度提供参考。然而，本研究属于回顾性单中心研究，治疗策略存在异质性，未来需要前瞻性、多中心的研究来进一步验证这些发现，并深入探索脂肪组织特性影响CRPC进展的生物学机制。
总之，这项研究揭示了脂肪组织质量（以CT衰减值表征）是CRPC预后的一个重要影响因素，为改善该患者群体的风险分层和预后预测提供了新的视角。
