《Annals of Nuclear Medicine》：Biochemical failure after radical prostatectomy with PSA?≤?1 ng/mL: prediction of PSMA-positive metastatic disease
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本研究针对根治性前列腺切除术后PSA≤1 ng/mL的生化复发患者，探讨了18F-PSMA-1007 PET/CT在检测转移性病灶中的价值。研究发现，在此类低PSA水平患者中，PSMA-PET的转移灶检出率仍高达25%，且国际泌尿病理学会分级>3、术后持续性疾病等是预测转移的独立危险因素。该研究为低PSA水平下精准选择需接受系统性治疗的患者提供了重要影像学依据。
前列腺癌是欧洲男性中最常见的恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第三大原因。根治性前列腺切除术是局限性前列腺癌的主要治疗方式之一，然而，有20%至50%的患者在根治性治疗后10年内会经历生化失败，包括持续性疾病或生化复发。对于接受了根治性前列腺切除术的患者，生化复发传统上定义为血清前列腺特异性抗原水平超过0.2 ng/mL，并经两次连续测量确认。最新的指南甚至将术后PSA升高至0.1 ng/mL以上即视为生化复发。
当患者出现生化复发且未接受过辅助放疗时，目前的治疗选择是挽救性放疗。然而，挽救性放疗的靶区勾画通常在没有宏观复发证据的情况下进行，主要基于不同风险组中复发可能性最高的区域。众所周知，在PSA水平较低时实施挽救性放疗，其疗效更高。因此，早期检测复发部位，特别是位于标准照射野之外的转移灶，可以指导临床决策，可能导致后续治疗的升级或降级。治疗升级可通过扩大照射范围、增加剂量或在复发部位加量来实现，而降级则可能意味着省略辅助性系统治疗。
前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描/计算机断层扫描已成为根治性治疗后前列腺癌患者检测复发的成熟影像学手段。与常规磁共振成像以及其他放射性药物相比，PSMA-PET在识别远处病灶方面显示出更优的诊断性能。其高灵敏度，尤其是在PSA水平低于1 ng/mL的患者中，备受关注，因为对这一患者群体进行治疗规划的影响预期最大。事实上，疾病负荷有限的患者可能仍适用于优化的局部治疗，而对于可能存在系统性疾病的高风险患者，单纯挽救性放疗通常被认为效果不佳。
尽管已有不少研究报道了PSMA-PET在生化失败患者中的诊断效能，但大多数研究纳入的患者群体具有异质性，包括PET检查时PSA水平范围广，以及先前接受过不同治疗。这种异质性限制了对PSMA-PET在可能从局部治疗中获益最多的患者中影响的评估。
在此背景下，研究人员开展了一项研究，旨在评估在根治性前列腺切除术后生化失败且PSA水平≤1 ng/mL的患者中，转移性前列腺癌的患病率，并识别与PSMA阳性转移性疾病检测相关的预测因素。该研究发表于《Annals of Nuclear Medicine》。
为开展研究，研究人员回顾性纳入了在特定时间范围内于意大利卡坦扎罗大学医院核医学科接受18F-PSMA-1007 PET/CT检查的连续前列腺癌患者。纳入标准包括患者在接受根治性前列腺切除术后出现生化复发或持续性疾病，且PSA水平介于0.1至1.0 ng/mL之间。排除标准为接受过任何其他抗癌治疗或PSA水平高于1.0 ng/mL的患者。研究人员从医疗记录中提取了临床数据，并对PSMA-PET图像进行了回顾性分析。图像分析由两名独立的阅片者进行，他们将PET检测到的疾病分类为局部复发或远处转移性疾病。研究采用统计分析方法来识别PSMA-PET阳性的预测因素，并在整个样本以及根据PSA水平定义的两个亚组中进行了分析。
研究结果显示，在55名符合纳入标准的患者中，PSMA-PET在40%的患者中呈阳性，检测到转移性疾病的比例为25%。共识别出31个PSMA阳性病灶，其中39%为局部复发，61%为转移灶。在多变量分析中，国际泌尿病理学会分级>3被确定为转移性疾病的独立预测因素。此外，研究还发现，术后持续性疾病、病理淋巴结阳性以及生化复发时间短也是预测转移的重要因素。即使在PSA水平低于0.5 ng/mL的亚组中，病理淋巴结阳性和持续性疾病仍然是转移的显著预测因素。
研究结果表明，在根治性前列腺切除术后生化复发且PSA水平较低的患者中，PSMA-PET能够有效检测出转移性疾病。国际泌尿病理学会分级高、术后存在持续性疾病、淋巴结阳性以及生化复发时间短是预测转移的重要指标。这提示，对于存在这些不良预后因素的患者，即使PSA水平尚未达到当前指南要求开始挽救性治疗的标准，早期进行PSMA-PET影像学评估也可能具有重要价值，因为它可能显著影响后续的治疗管理。
本研究主要应用了18F-PSMA-1007 PET/CT成像技术，这是一种靶向前列腺特异性膜抗原的分子影像学方法，用于检测前列腺癌复发和转移病灶。图像采集在注射放射性示踪剂后90分钟进行，覆盖从颅底到大腿近端的区域。图像重建采用有序子集期望最大化算法。图像分析由两名不知晓临床数据的独立阅片者依据既定的影像学判读标准进行，将病灶区分为局部复发或远处转移。研究队列来源于接受根治性前列腺切除术作为初次且唯一既往治疗的患者。统计分析采用逻辑回归模型来识别与PSMA-PET检测到转移性疾病相关的预测因素。
PSMA-PET在整体队列和不同亚组中的阳性率
PSMA-PET在整个队列中的阳性率为40%，其中25%的患者检测到转移性疾病。共发现31个PSMA阳性病灶，局部复发占39%，转移灶占61%。局部复发主要指前列腺窝和精囊区域，而转移性疾病包括盆腔淋巴结、盆腔外淋巴结和骨转移。研究还根据PSA水平将患者分为两组：PSA<0.5 ng/mL组和PSA在0.5-1.0 ng/mL组。两组在总体PSMA-PET阳性率或远处转移检出率方面无显著差异。
PSMA阳性转移性疾病检测的预测因素
整体队列
单变量分析显示，国际泌尿病理学会分级>3、术后病理淋巴结阳性、生化复发时间≤26个月以及术后存在持续性疾病与较高的PSMA阳性转移率显著相关。多变量分析模型确定国际泌尿病理学会分级>3是PSMA-PET上转移性疾病的唯一独立预测因素。即使排除持续性疾病的患者后，国际泌尿病理学会分级>3和病理淋巴结阳性仍然是PSMA-PET上转移灶的显著预测因素。
PSA值0.1-0.49 ng/mL组
在该亚组中，术后病理淋巴结阳性和术后持续性疾病被证实是PET检测到转移性疾病的预测因素。
PSA值0.5-1.0 ng/mL组
在该亚组中，国际泌尿病理学会分级>3是与转移检测显著相关的唯一因素。
研究的结论部分强调，在根治性前列腺切除术后生化复发且PSA水平≤1 ng/mL的均质患者队列中，PSMA-PET检测到的转移性疾病的患病率为25%。国际泌尿病理学会分级>3和生化复发时间≤26个月与整个队列中转移性疾病的检测相关。术后持续性疾病和病理淋巴结阳性状态在整个队列以及PSA≤0.5 ng/mL亚组中都是转移性疾病的重要预测因素。
这表明，在存在这些不良预后因素的情况下，即使PSA水平尚未达到当前指南要求开始挽救性治疗的标准，也可以考虑早期进行PSMA-PET影像学评估，因为这可能对后续管理产生显著影响。例如，对于存在持续性疾病或淋巴结阳性的患者，即使PSA很低，也可能已经存在远处转移，此时单纯的局部挽救性放疗可能不足，需要结合系统治疗。该研究为临床医生在低PSA水平下识别高危患者、制定更个体化的治疗策略提供了重要的影像学依据，有助于避免治疗不足或过度治疗。当然，研究者也指出，需要更大规模的前瞻性研究来证实这些初步发现。
