《Pediatric Research》：Enhanced fortification of human milk to meet preterm infant nutritional targets
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为解决极低出生体重（VLBW）早产儿标准强化营养（24 kcal/oz）难以满足生长需求的问题，研究人员开展了一项前瞻性队列研究，比较增强强化（26 kcal/oz）与标准强化策略下，捐赠母乳（DBM）和早产母亲母乳（MBM）满足宏营养素目标的频率。结果显示，增强强化能更稳定地提供目标蛋白质摄入（所有样本均达到3.5-4.0 g/kg/天，56%达到4.5 g/kg/天），且MBM在脂肪目标达成率上显著优于DBM。该策略为无法实现个体化靶向强化的新生儿重症监护室（NICU）提供了实用替代方案。
对于出生体重极低（VLBW，<1500 g）的早产儿来说，获得充足的营养支持是生存和健康发展的关键。母乳无疑是黄金喂养标准，但其天然的营养成分并不能完全满足这些脆弱婴儿追赶生长的巨大需求。因此，临床实践中的标准做法是对母乳进行“强化”，即添加包含蛋白质、碳水化合物和脂肪的多种营养素强化剂，使其能量密度达到24 kcal/oz（标准强化）。然而，一个根本性的挑战在于，人类母乳的宏营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物）含量存在显著的个体间和个体内差异，标准强化策略基于固定的添加量，却是在对母乳的基础营养成分“盲目”操作。许多早产儿实际上需要更高的热量和营养摄入来支持理想生长，尤其是当使用捐赠母乳（DBM）时，其营养含量通常低于早产母亲自身的母乳（MBM），这进一步加剧了营养不足的风险。
面对这一困境，一种更为精准的“靶向强化”策略应运而生。它通过分析每份母乳样本的实际营养成分，然后个性化地添加强化剂或模块化营养素，以精确达到预设的营养目标。尽管研究证实靶向强化能改善早产儿生长，但由于其依赖可靠且频繁的母乳成分分析，存在操作繁琐、成本高昂、难以在资源有限的医疗机构常规开展的局限性。那么，是否存在一种既优于标准强化，又比靶向强化更易于实施的折中方案呢？
为此，由Ting Ting Fu、Carla M. King、Jae H. Kim和Jareen Meinzen-Derr组成的研究团队，在《Pediatric Research》上发表了一项研究，探讨了一种“增强强化”策略的可行性。该策略自2019年起在其医疗中心应用于所有VLBW婴儿，即在达到全肠道喂养量后，将所有母乳统一强化至预设的26 kcal/oz能量密度。这是一种积极主动的营养支持方式，而非等待出现生长迟缓后的被动反应。本研究旨在评估，在这种增强强化策略下，DBM和早产MBM满足推荐营养目标的频率如何，并与传统的标准强化进行对比。
为了回答这个问题，研究人员开展了一项严谨的前瞻性队列研究（辛辛那提婴儿母乳分析与生长研究）。研究招募了出生体重低于1500克、胎龄小于33周的早产儿及其母亲。他们收集了198份MBM样本和168份DBM样本。MBM样本要求母亲进行24小时乳汁混合，以减少日内变异，代表母亲哺乳阶段的整体营养水平。DBM样本则来自俄亥俄健康母亲母乳银行，该银行对捐赠乳进行检测和靶向混合，提供不同能量密度的产品。所有样本在分析前都经过标准化处理，并使用中红外母乳分析仪（Miris）精确测量脂肪、碳水化合物、蛋白质和能量含量，每个样本测量三次取平均值。
研究人员设定了基于国际专家共识的宏营养素摄入目标（按150 mL/kg/天的液量计算）：脂肪为4.8、6.6和8.1 g/kg/天，碳水化合物为11.6、12.5和13.2 g/kg/天，蛋白质为3.5、4.0和4.5 g/kg/天。他们模拟了使用特定品牌（雅培Similac）的强化剂，按照标准强化（10mL强化剂+50mL母乳）和增强强化（15mL强化剂+50mL母乳）配方后的营养成分，并计算了达到各项目标的样本比例。
主要研究发现如下：
1. MBM营养基线优于DBM
未强化的MBM在脂肪、蛋白质和总能量含量上均显著高于DBM（p<0.0001），两者碳水化合物含量无显著差异。这证实了DBM在营养密度上的固有劣势。
2. 增强强化显著提升蛋白质目标达成率
在蛋白质方面，增强强化的优势最为突出。所有样本（100%）在增强强化后均达到了3.5和4.0 g/kg/天的蛋白质目标；56%的样本（147份MBM，58份DBM）甚至达到了最高的4.5 g/kg/天目标，其中MBM的达成率（74%）显著高于DBM（35%）。相比之下，标准强化表现不佳：仅11%的样本达到4.0 g/kg/天，无一能达到4.5 g/kg/天。这表明增强强化是确保早产儿，特别是食用DBM的早产儿获得足量蛋白质的有效方法。
3. MBM更易满足脂肪目标，但高目标仍难实现
对于脂肪目标，无论采用哪种强化方式，MBM样本达到低值（4.8 g/kg/天）和中值（6.6 g/kg/天）目标的比例均显著高于DBM。然而，仅有极少量样本（1% MBM，0% DBM）能达到8.1 g/kg/天的最高脂肪目标。这提示，即使用增强强化策略，若使用本研究中的强化剂产品，可能仍需额外补充脂肪以满足更高需求。
4. 碳水化合物目标极易达成
碳水化合物目标在两种强化策略下都几乎完全实现，特别是增强强化后，365份样本满足了所有三级目标，表明碳水化合物不是限制性因素。
5. 哺乳天数影响MBM蛋白质含量
研究人员还发现，MBM中的蛋白质含量随着哺乳天数的增加而下降，每过10天约下降0.08 g/dL。在标准强化下，哺乳初期（30天内）的MBM样本有33%能达到4.0 g/kg/天的蛋白质目标，而后期样本仅有6%能达到，凸显了早期强化和针对MBM动态变化进行调整的重要性。
研究结论与讨论部分强调，增强强化（26 kcal/oz）是一种可行且高效的方法，能够比标准强化更稳定地满足早产儿的肠道营养目标，特别是在蛋白质输送方面。它为那些没有条件开展资源密集型的靶向强化的新生儿重症监护室（NICU）提供了一个实用的替代方案。优化蛋白质摄入对于早产儿的线性生长、瘦体重增长和神经发育至关重要，本研究证明了增强强化在此方面的明确优势。同时，研究也指出，所使用的强化剂产品其碳水化合物较高、脂肪较低的特性，导致了高脂肪目标难以实现，在使用不同配方的强化剂或不同喂养液量时，结果可能有所不同。此外，DBM的营养一致性依赖于母乳银行的靶向混合实践，并非所有母乳银行都具备此能力。
该研究的优势在于标准化的乳汁采集和分析方法，以及评估了多个营养目标层次。当然，研究也存在局限性，如基于固定液量和小范围强化剂产品的计算假设。研究人员指出，关于增强强化对VLBW婴儿生长和临床结局影响的前瞻性研究仍在进行中，这将为评估其全面获益与风险提供更直接的证据。总之，这项工作为改善早产儿营养管理提供了重要的循证依据，推动临床实践向更积极、更有效的营养支持策略迈进。
