《European Journal of Plastic Surgery》：A place for plastics: systematic review and quantitative analysis of multidisciplinary cranial reconstruction
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本综述系统评价了神经外科与整形/重建外科多学科团队（MST）在颅骨成形术中的应用。通过对54项研究（涉及2692例患者）的分析，发现MST在应对高难度手术时，总体并发症率（18.69%）、死亡率（2.64%）和翻修率（10.81%）得到优化。研究强调，手术指征（如肿瘤患者死亡率高达8.8%）和植入材料选择（钛网死亡率风险RR≈38.4）是驱动预后的关键因素，而非皮瓣类型。结果支持MST在复杂颅骨重建中的价值，但需前瞻性研究进一步验证其优势。
背景
去骨瓣减压术后的颅骨成形术仍是一项复杂手术，存在感染、骨吸收和植入物失败等显著风险。近年来，由神经外科和整形/重建外科医生组成的多学科手术团队（MST）被越来越多地应用于优化手术结果。本系统评价和定量分析旨在评估MST的结局，重点关注不同材料、皮瓣类型和手术指征下的并发症率、死亡率和翻修率。
方法
本研究遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）指南进行。文献筛选在Scopus数据库中进行。纳入标准包括：（1）神经外科与整形/重建外科的多学科合作；（2）颅骨重建；（3）明确的皮瓣类型；（4）报告了结局指标。排除标准包括任何缺乏相关焦点、非多学科方法或未报告结局的研究。提取的数据包括人口统计学、手术指征、植入材料、皮瓣类型和术后结局。对并发症率、死亡率和翻修率进行了汇总分析。亚组分析使用卡方检验和相对风险（RR）计算比较了不同指征、材料和皮瓣类型的结局。
结果
Scopus搜索共识别出88项研究，其中54项符合纳入标准。在2692例患者中，总体并发症率为18.69%，死亡率为2.64%，翻修率为10.81%。与局部皮瓣相比，游离皮瓣与更高的并发症率、翻修率和死亡率相关。肿瘤病例的死亡率（8.8%）显著高于创伤（1.1%）和先天性病例（0.3%）（χ2 p<0.001）。钛植入物具有更高的死亡率（5%）和并发症风险（相对于自体骨，RR~2.6）。自体骨显示出最低的死亡率（0.43%）但并发症率中等。这些结果受到各种手术指征的影响，表明钛植入物和游离皮瓣更多地用于更复杂的病例。
-5）和死亡率（x2=218.85, p<1x10
-49）上均存在统计学显著差异。与局部皮瓣相比，游离皮瓣的相对并发症风险为1.51，相对死亡风险为17.56。'>
材料选择也与不同的结局显著相关。在仅使用单一材料类型的研究中，观察到并发症率存在统计学显著差异（χ2=33.64, p=2.8x10-6）。钛植入物的死亡率高达5.0%，几乎是自体骨的12倍（RR=11.8, 95% CI: ~3.1-45）。钛的并发症率也较高，为28.3%（RR=1.95; CI: 1.27-2.99）。聚醚醚酮（PEEK）植入物显示出最高的并发症率，为36.4%（RR=2.50; CI: 1.06-5.91），但无相关死亡率。自体骨仍然是最安全且使用最广泛的材料，死亡率仅为0.43%，并发症风险中等。羟基磷灰石的总体并发症率最低（5.2%）。
当将数据扩展到包括混合使用材料的研究时，并发症（χ2=54.5, p=6.3x10-11）和死亡率（χ2=501.4, p=1.9x10-10）的差异仍然显著。与自体骨相比，钛继续显示出显著的死亡风险（RR≈38.4, 95% CI≈22.31-65.93），并发症率为24.69%（RR≈1.42, 95% CI≈1.07-1.89）。PEEK植入物仍然是并发症风险最高的（RR≈2.3, 95% CI≈1.75-2.99），但未报告死亡病例。值得注意的是，使用肌瓣而非自体骨和异体材料的研究，与自体骨相比，具有较高的并发症（RR≈1.94, 95% CI≈1.42-2.66）和死亡（RR≈3.13, 95% CI≈0.73-13.40）风险。聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）和羟基磷灰石在并发症方面似乎更安全，羟基磷灰石趋势最低，但样本量较小，置信区间较宽，p值不显著。
皮瓣类型的差异也很显著。游离皮瓣的并发症率为26.52%（96/362），而局部皮瓣为17.47%（407/2330），该差异达到统计学显著性（χ2=16.3, p=5.8x10-5）。死亡率的差异更为明显：游离皮瓣为14.4%，而局部皮瓣为0.82%（χ2=218.8, p<1x10-49），相当于死亡风险增加了17.6倍。这些发现应谨慎解读，因为游离皮瓣通常保留用于最复杂、高风险的缺损。因此，这些差异可能反映了病例选择偏倚，而非重建方法固有的劣势。
讨论
本系统评价和定量分析评估了关于多学科颅骨重建的现有文献，揭示了尽管手术风险和难度增加，但总体并发症率和翻修率与历史单外科医生基准大致相当。 across 2,692例来自报告并发症研究的患者，总体并发症率为18.69%，死亡率为2.64%，翻修率平均为10.81%。此外，在比较患者指征、材料类型和皮瓣选择时，这些结局显示出统计学显著差异。某些亚组，特别是肿瘤患者和钛重建，面临更高的风险。
肿瘤患者是最脆弱的队列，其死亡风险是创伤患者的八倍多，尽管并发症数据相似。这可能反映了肿瘤人群固有的全身衰弱状况，其中许多人接受辅助化疗和放疗，这可能损害伤口愈合和免疫反应。此外，这些辅助疗法会损害免疫系统功能，导致围手术期感染率升高，影响手术成功率，并使死亡率数据产生偏差。这些细微差别强调了对于这一高危人群进行术前咨询和加强围手术期护理的重要性。
材料选择似乎强烈影响结局。自体骨是最常见的材料，并且在生存方面最安全，死亡率低于0.5%，反映了其广泛使用。然而，它容易发生骨瓣吸收，其特征是由于多种术后并发症导致的进行性体积损失和结构受损。异体材料选项可提供独特的优势，包括结构耐久性和定制贴合度，但分析显示这些选项的并发症率或死亡率较高。PEEK与最高的翻修率（36.4%）相关，表明其可能最好保留给选定的低风险患者。钛植入物相对于自体骨的死亡风险增加了近12倍。尽管部分超额风险是由一项恶性头皮肿瘤系列研究驱动的，但这一信号值得警惕。总体而言，研究结果并不支持某种“优越”的材料类型，材料选择必须根据患者的风险状况和重建背景进行个体化。
皮瓣类型也与结局相关，但解读需谨慎。与局部皮瓣相比，游离皮瓣与明显更高的并发症率和死亡率相关。然而，游离组织移植通常用于挽救性或二线重建，常见于有感染、放射性损伤或肿瘤复发的患者。因此，这些发现可能反映了病例复杂性和患者脆弱性，而非重建方法固有的劣势。此外，通过MST合作提供的游离皮瓣选项扩展了手术范围，使得原本无法实现的缺损得以成功重建。
总体而言，在与历史单外科医生报告对比时，MST的结局大致相似，但必须强调MST处理的病例复杂性。MST患者通常呈现更大、更复杂的缺损、更差的合并症和更高的肿瘤负担。在这种情况下，MST可能有助于技术选择和执行，从而支持功能和美学上的颅骨成形术结果，而这在单外科医生操作下可能更具挑战性。尽管基线风险较高，但并发症率和翻修率仍保持在历史范围内，这一事实表明MST合作确实提供了实际价值。结合神经外科和重建专业知识的MST使得皮瓣和植入物技术的范围更广，允许外科医生解决功能性和美学结局，从而提高生活质量。
由于个别纳入研究中汇总数据报告的限制，无法进行正式的多变量分析，但已尝试对明确列出必要数据的研究进行分析。初步的外推和分析表明，钛材料的使用并非死亡的独立风险因素，但未来的研究必须清楚地说明患者统计数据以验证这一结果。就目前而言，必须纳入死亡率风险增加的发现，但应在病例选择和研究异质性的更大背景下理解，而非材料特异性致死率。
结论
MST颅骨成形术在具有挑战性的患者群体中取得了积极的结果，尽管手术复杂性增加，但仍达到了接近基准的结果。肿瘤患者和钛植入物显示出显著增加的死亡风险，游离皮瓣则带来更高的并发症风险。这些发现为整形外科在颅骨重建中的作用增添了细微差别，为MST外科护理的各个方面进行了风险分层。MST方法确保外科医生能够为患者提供更广泛的安全有效的重建选择。在颅骨重建领域，特别是对于最复杂的病例，整形和重建外科医生确实有其明确的位置和需求。未来的研究应利用前瞻性、多中心数据库，以更好地按患者和材料类型分层风险。此类研究应分析MST与单外科医生颅骨成形术之间的结局，以检验多学科护理在可比患者群体中的益处。
