《Infectious Diseases and Therapy》：Letter to the Editor Regarding “Advanced Liver Disease Events in People with HIV and Hepatitis B Virus Coinfection Initiating Antiretroviral Therapy in the United States”
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本文针对Chuo等人关于HIV/HBV共感染者抗病毒治疗方案与晚期肝病事件的研究，提出两点关键质疑：一是非替诺福韦组基线肾功能不全比例更高（16% vs. TAF组7%），提示存在选择偏倚；二是缺乏HBV DNA和肝纤维化数据，可能混淆疗效评估。同时强调TAF虽抑制HBV，但需关注其与代谢功能障碍相关脂肪肝病（MAFLD）的潜在关联（调整后比值比1.70）。建议临床决策需平衡HBV抑制获益与MAFLD风险。
随着抗逆转录病毒治疗（ART）的普及，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的寿命显著延长，但合并乙型肝炎病毒（HBV）感染仍构成严峻挑战。HIV/HBV共感染者不仅面临免疫系统受损的双重压力，其肝病进展风险也远高于单一感染者。尽管替诺福韦（Tenofovir）等药物能同时抑制两种病毒，但不同ART方案对晚期肝病事件（如肝硬化、肝细胞癌）的长期影响仍需深入探讨。在此背景下，Chuo等人基于美国真实世界数据的研究试图回答这一关键问题，但其结论的解读需谨慎考量潜在偏倚与药物副作用风险。
Chuo等的研究采用回顾性队列分析，利用美国医疗数据库识别HIV/HBV共感染者（基于ICD-10代码），比较替诺福韦阿拉酰胺（TAF）、替诺福韦酯（TDF）和非替诺福韦方案对晚期肝病事件的预防效果。研究未涉及实验技术操作，但依赖临床队列的流行病学统计分析。
研究结果分析
- 1.
基线特征差异提示选择偏倚
Chuo等报道非替诺福韦组基线肾功能不全比例（16%）显著高于TAF组（7%），表明医生可能因顾虑肾毒性而避免为高危患者使用替诺福韦，导致非替诺福韦组集中了更多基线风险较高的个体。
- 2.
HBV管理质量不均衡可能混淆疗效
研究仅依赖诊断代码定义共感染，缺乏HBV DNA载量、肝纤维化程度等关键疾病活动指标。Konishi指出，非替诺福韦组可能包含HBV管理不足的患者（如未监测或治疗不充分），其肝病进展风险本身较高，而非药物效应差异。
- 3.
TAF与MAFLD的潜在关联
瑞士前瞻性研究显示，51%的HIV感染者存在肝脂肪变，且TAF当前使用与肝脂肪变独立相关（调整后比值比1.70）。这表明TAF可能通过影响脂代谢直接促进MAFLD，需在临床权衡中重视。
结论与意义
本研究强调，Chuo等观察到的替诺福韦方案“优势”更可能反映患者选择偏倚和HBV管理质量差异，而非药物本身效应。对于HIV/HBV共感染者，TAF虽能有效抑制HBV，但临床决策需个体化评估代谢风险，避免盲目追求肝病事件减少而忽视MAFLD进展。该观点为优化共感染者长期管理提供了关键循证依据。
