《International Journal of Clinical Pharmacy》：Venous thromboembolism prophylaxis in adults hospitalised for psychiatric illness: an evidence-based clinical practice guideline developed using GRADE
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本刊推荐：针对精神疾病住院患者VTE预防缺乏循证指南的现状，国际多学科专家组采用GRADE系统制定首部风险分层指南。研究提出三项核心建议：低危患者强烈反对药物预防（中等质量证据），高危患者建议考虑药物预防（低质量证据），禁忌症患者反对使用分级加压弹力袜（低质量证据）。该指南为精神科血栓预防决策提供了重要循证依据。
在当代医疗实践中，静脉血栓栓塞（VTE）已成为医院内可预防死亡的首要原因。每当患者因各种疾病住院治疗时，体内潜藏的VTE风险就像一颗定时炸弹，而住院期间的活动受限、炎症反应等因素更是为这颗炸弹的引爆提供了导火索。特别值得注意的是，精神疾病住院患者群体面临着独特的挑战——他们可能因疾病本身特征（如木僵状态、躁动需要约束）、特定抗精神病药物的使用以及高龄等因素，使得VTE风险呈现复杂多变的特点。
然而令人惊讶的是，尽管VTE预防在普通内科和外科患者中已有成熟指南，针对精神疾病住院这一特殊群体的循证指导却几乎空白。临床医生们常常陷入两难境地：一方面要防范VTE这一沉默杀手，另一方面又要权衡抗凝治疗可能带来的出血风险，尤其是在可能合并使用增加出血风险的药物（如SSRI类抗抑郁药）的精神科患者中。这种决策困境导致了临床实践中的巨大差异，也凸显了制定专门针对该人群的VTE预防指南的紧迫性。
正是为了解决这一临床实践中的关键问题，来自爱尔兰、英国、法国和加拿大的国际多学科团队在《International Journal of Clinical Pharmacy》上发表了这项重要研究。该研究采用了国际公认的GRADE（推荐分级的评估、制定与评价）方法，旨在为成人精神疾病住院患者的VTE预防提供科学、可靠的循证建议。
研究团队通过系统性的方法学流程确保指南的科学性和可靠性。关键技术方法包括：组建涵盖精神科药师、血液学家、精神科医生、护理专家、方法学家和患者代表的16人国际多学科指南小组；通过系统文献检索（涵盖PubMed、Embase等7个数据库）获取基线风险数据；采用GRADE证据质量分级系统对证据进行严格评价；基于共识的决策过程确定最终推荐意见。特别值得关注的是，研究还纳入了最新的随机试验数据，用于评估分级加压弹力袜（GCS）的预防效果。
推荐意见总结
基于系统的证据评估和风险分层，指南小组提出了三项核心推荐意见。对于低VTE风险的精神疾病住院患者，强烈建议不使用预防性肠外抗凝药物（强推荐，中等质量证据）；对于高VTE风险的患者，建议考虑使用预防性肠外抗凝药物（条件性推荐，低质量证据）；对于高VTE风险但存在药物预防禁忌症的患者，强烈反对使用分级加压弹力袜（强推荐，低质量证据）。
风险分层与基线风险评估
指南的一个关键创新在于采用了风险分层的策略。研究团队通过回顾现有队列研究和风险预测模型，将患者分为低危和高危两组。高危因素包括显著活动受限、VTE病史或血栓形成倾向等。低危患者的症状性近端深静脉血栓形成（DVT）基线风险估计为0.2%，而高危患者则高达2%，相差十倍之多。这种精细化的风险分层为个体化预防策略的制定奠定了基础。
肠外抗凝预防的效果评估
在效果评估方面，研究团队发现，对于低危患者，肠外抗凝预防对症状性近端DVT（每千人减少1例）和远端DVT（每千人减少1例）的影响微乎其微，同时可能轻微增加大出血风险（每千人增加2例）。而对于高危患者，肠外抗凝可能显著降低症状性近端DVT风险（每千人减少14例），但对死亡率的影响不大。这些发现支持了在不同风险人群中采取差异化预防策略的必要性。
分级加压弹力袜的预防效果
关于分级加压弹力袜的研究结果尤为值得关注。证据显示，GCS对症状性近端DVT的预防效果不显著（每千人减少3例），且约5.4%的使用者会出现相关不良事件，4.7%报告不适感。更重要的是，在精神科特定环境下，GCS还可能存在勒绊和自伤风险，这进一步支持了对其使用的限制性推荐。
研究局限性与未来方向
指南小组也坦诚地指出了当前研究的局限性。最主要的是缺乏专门针对精神科住院患者的随机试验证据，现有推荐主要基于对其他患者群体研究的间接推断。此外，精神科患者特有的VTE风险评估工具尚未得到验证，基线风险估计主要依赖低质量观察性研究数据。这些局限也为未来研究指明了方向：开发验证专门的风险评估工具、开展针对性的随机对照试验、深入了解患者价值偏好等。
这项研究的结论部分强调，VTE风险评估和预防策略应当个体化，并以循证推荐为支撑。指南强烈反对在低危成人精神疾病住院患者中使用预防性肠外抗凝，条件性推荐在高危患者中考虑使用。特别值得注意的是，这是首部使用GRADE方法为该患者群体提供证据 informed 推荐的国际指南，其推荐意见旨在补充现有医院血栓预防协议，并可能为国家和国际层面的政策制定提供参考。
该指南的实践意义不容小觑。对于临床药师、精神科医生和其他医疗专业人员而言，这些推荐为在精神科环境中做出知情、以患者为中心的VTE预防决策提供了重要支持。同时，它们也有助于规范医院政策，减少实践差异，并突出强调了在这一研究不足的群体中加强证据建设的优先事项。
通过将多学科专业知识、患者参与和最佳可用证据相结合，这项研究填补了精神科VTE预防指南的重要空白。随着未来更多针对性研究的开展，这一指南有望不断完善，最终为改善精神疾病住院患者的安全性和预后做出实质性贡献。
