缩短从就诊到获得止痛治疗的时间：提高镰状细胞病疼痛管理方案的使用率

《Journal of Emergency Nursing》：Decreasing Door-to-Analgesia Time: Increasing Use of Sickle Cell Pain Management Pathway

本研究通过强化教育、电子病历提醒及患者手册，提升镰刀型细胞病患儿急性疼痛综合征的鼻内芬太尼（INF）使用率，缩短镇痛时间。结果显示，虽然总体时间缩短未达统计学显著（82.2→67.7分钟，p=0.2201），但INF组镇痛时间中位数从65降至59分钟，且INF使用使急诊出院率显著提高。研究验证了标准化镇痛路径结合系统支持可优化SCD疼痛管理。

　　

布兰妮·丹尼尔斯|玛丽亚·V·休斯|帕蒂·路德维希-贝默|汤姆·豪钦斯|梅丽莎·伯克

摘要

引言

患有镰状细胞病的患者经常经历急性疼痛发作，这促使他们前往急诊科寻求治疗。这些患者在获得止痛药之前通常需要等待很长时间，并且需要接受侵入性程序。这个基于证据的质量改进项目旨在通过提高对现有疼痛管理路径的遵守程度来改善镰状细胞病相关疼痛的及时管理。该计划重点推广使用鼻用芬太尼作为一线止痛药。

方法

为了促进对既定路径的一致使用，实施了多项干预措施。这些措施包括：制定标准操作程序以确保鼻用芬太尼的安全使用；在电子健康记录中添加最佳实践提示，提醒工作人员为患者开具鼻用芬太尼处方；制作快速参考卡；以及为患者和家属提供关于鼻用芬太尼使用安全性和益处的教育材料。

结果

干预前，患者从开始到接受止痛药的时间范围为12分钟到244分钟。干预后，这一时间范围缩小到9分钟到193分钟。比较两组数据，平均等待时间从82.2分钟降至67.7分钟，中位等待时间从65分钟降至59分钟。这些发现可能具有临床意义；然而，变化并未达到统计学显著性（P = 0.2201）。

讨论

这项质量改进计划表明，增加对既定鼻用芬太尼方案的运用，可以减少患有镰状细胞病并处于血管阻塞危机中的儿童患者接受阿片类药物的时间。这些结果与现有文献一致，强调了标准化疼痛管理路径在提高效率和公平性方面的作用。

引言

镰状细胞病（SCD）是一种遗传性疾病，其特征是红细胞中的血红蛋白异常。¹全球有数百万人受此病影响，美国约有10万人患病，每365名黑人或非裔美国人中就有1人患病，每16,300名西班牙裔美国人中也有1人患病。大约每13名黑人或非裔美国婴儿中就有1人携带镰状细胞特征。²尽管镰状细胞病患者的预期寿命有所增加，但在美国仍比普通人群短20年。³

镰状细胞病的特点是慢性贫血、器官损伤以及反复出现的剧烈疼痛。这种疼痛是由于镰状红细胞导致血管阻塞或狭窄而引起的缺血所致。¹正如Elendu等人⁴所描述的，镰状细胞病的标志是反复发作的严重疼痛，即血管阻塞危机（VOCs），这严重影响了患者的生活质量。然而，尽管镰状细胞病的症状具有急性特征，许多患者仍面临长时间的急诊等待、不一致的疼痛控制方法，以及因静脉穿刺困难而导致的额外不适。⁵

在该学术医疗中心，血管阻塞危机是急诊就诊的常见原因。现有的镰状细胞病疼痛管理路径指导急诊医生根据患者的疼痛评分和家庭疼痛管理历史选择适当的初始止痛措施。对于在家中几乎没有进行疼痛管理或疼痛评分低于5的患者，该路径建议间隔5分钟给予两次鼻用芬太尼（INF），30分钟后重新评估疼痛。对于在家中有积极疼痛管理措施或疼痛评分达到5分及以上的患者，同样建议首先使用鼻用芬太尼，然后再考虑口服或静脉注射阿片类药物。

尽管制定了临床路径以标准化护理流程，但调查显示大多数护士和一些医生并不知道这一路径的存在。这种认知差距导致了疼痛管理中的显著延迟和变异性。为了解决这一问题并促进适当的疼痛控制，启动了这项质量改进项目，旨在加强对该路径的遵守，特别是通过推广鼻用芬太尼作为早期、微创的止痛选项。虽然教育和最佳实践提示可以弥补知识空白并促进路径的执行，但该项目的主要目标是帮助工作人员更快、更一致地应用该路径，而无需增加额外步骤。

该创新结合了全系统范围内的教育活动电子策略，以提高路径的遵守率并缩短从就诊到使用阿片类药物的时间。干预措施包括：

•

员工教育培训，以强化路径的使用

•

嵌入电子健康记录（EHR）中的最佳实践提示

•

面向患者和家属的教育传单，以促进鼻用芬太尼的安全和一致使用

这些干预措施共同旨在减少急诊室中儿童患者接受止痛药物的时间延迟，并标准化护理流程。

文献表明，在治疗镰状细胞病疼痛方面存在感知或实际的不平等现象。经历血管阻塞危机的患者报告治疗延迟、沟通不足、被指责寻求药物、感觉自己的诉求未被倾听或重视，以及对出院后健康状况的担忧。⁶医疗环境中的歧视感与更严重的镰状细胞病相关疼痛、对疼痛的更高敏感性、压力、抑郁、睡眠障碍以及感觉自己的诉求未被重视有关。⁷镰状细胞病患者也被指责有寻求药物的行为。⁷实际上，镰状细胞病患者的阿片类药物使用率仅为2%至5%。这种分类可能源于对镰状细胞病的种族化认知。因此，这些患者需要长时间等待疼痛缓解，阿片类药物的处方和给药率较低，他们在护理决策中的参与度也较低，从而加剧了长期存在的医疗不平等。

在血管阻塞危机期间，需要控制疼痛、补充水分，并支持患者和家属的应对措施，以促进康复并减少长期并发症。根据美国血液学会⁹和国立卫生研究院/国家心肺血液研究所¹⁰的建议，患有镰状细胞病并因急性疼痛寻求治疗的患者应在到达急诊机构后1小时内接受疼痛评估和药物给药。应每30至60分钟重新评估一次疼痛情况，以确定是否需要额外剂量的止痛药，从而优化疼痛控制。及时的止痛与更好的疼痛控制、缩短急诊停留时间和降低住院期间对止痛药的需求相关。^{11国立卫生研究院/国家心肺血液研究所建议患者、家属和医护人员共同制定个性化的疼痛管理计划，并尽可能在专门的镰状细胞病急诊机构接受治疗。10然而，急诊科和普通医院必须准备好为镰状细胞病危机患者提供护理。个性化计划应记录在电子健康记录（EHR）中。个性化治疗计划可带来更好的疼痛控制12、缩短住院时间并降低30天再入院率，并显著增加非药物干预措施的使用。13Rees等人14强调在镰状细胞病疼痛危机中提供及时和公平的护理的必要性，指出早期使用阿片类药物与更好的治疗结果和更低的再入院率相关。}

现有证据支持鼻用芬太尼作为儿童镰状细胞病患者血管阻塞疼痛的及时有效干预措施。在20个急诊科的400名儿童中¹⁴，接受鼻用芬太尼的患者在30分钟内接受静脉注射阿片类药物的可能性几乎是未接受者的9倍，在60分钟内接受的可能性则是10倍。即使调整了混杂变量，鼻用芬太尼的使用也与急诊出院率提高了9倍相关。¹⁵Fein等人¹⁵进行了一项双盲、安慰剂对照试验，研究了鼻用芬太尼对血管阻塞危机儿童患者的疗效。

对于经历血管阻塞危机的患者，及时给予止痛药对于防止疼痛加剧和减轻相关健康差异至关重要。基于协议的疼痛管理方法减少了临床主观性和变异性，促进了止痛措施的统一性。使用非侵入性止痛方式（如鼻用芬太尼）符合以患者为中心和创伤知情护理的原则，尤其是对于静脉穿刺困难的患者。

该项目的主要目标是通过增加对现有镰状细胞病疼痛管理路径的运用来提高疼痛管理的及时性。实施了多方面的干预措施，包括针对工作人员的安全路径使用培训、电子健康记录中的最佳实践提示，以及面向患者和家属的教育传单，以增强对鼻用芬太尼的理解和接受度。

部分内容

设计

采用“计划-执行-研究-行动”（Plan-Do-Study-Act）模型进行质量改进¹⁶，组建了一个团队来规划项目干预措施并创建电子健康记录（EHR）警报和文档。在干预之前收集了基线数据。在整个项目实施过程中，团队与急诊护士和医生进行了非正式交流，以收集实施前、实施中和实施后的反馈。在数据收集阶段进行了每周的病历审核，以识别任何差异或数据输入错误。

结果

在分析中，即使同一患者多次就诊，每次就诊也被视为独立事件。分析中保留了异常值。所有关于从就诊到使用阿片类药物的时间数据均完整。

讨论

这项质量改进项目表明，通过护士教育、电子健康记录中的提示以及患者和家属的参与，增加对既定路径的运用，略微提高了患有镰状细胞病危机儿童的止痛及时性。尽管从干预前到干预后的平均等待时间变化不显著，但与静脉注射阿片类药物相比，鼻用芬太尼的使用显示出明显优势。

局限性

尽管取得了有希望的结果，该项目仍存在一些局限性。干预后的评估期较短，数据收集仅持续了4个月，可能不足以全面反映长期采用情况、可持续性或临床行为的变化。更长的观察期可以提供更多关于从就诊到使用阿片类药物时间是否得到维持的见解，以及是否受到人员流动或其他优先事项的影响。

对急诊护士的启示

在繁忙的急诊科环境中，同时处理众多患者的需求时，很容易忘记特定的治疗方案。定期在电子健康记录中设置提醒和提示，可以让护士随时获取重要信息。此外，显眼的信息展示还可以帮助患者或家属要求特定的治疗。

护士和其他医疗保健提供者可能会对镰状细胞病患者产生误解，认为他们有寻求药物的行为。

结论

该项目强调了在镰状细胞病护理中实现有意义的质量改进需要系统层面的干预和以患者为中心的参与。该项目采用了多模式方法，包括员工培训和支持、数据测量和反馈、患者和家属教育，以及利用电子健康记录中的提示来鼓励使用现有路径。为了确保可持续性，必须在各种环境中讨论这一方案的使用，包括镰状细胞病工作小组和质量改进会议。

数据、代码和研究材料的可用性

虽然该项目涉及分析从患者记录中收集的临床数据，但不需要与个人直接互动或获得参与者的知情同意。所有数据均已匿名处理，以确保在整个研究过程中保护患者的隐私。

该项目被普渡大学西北分校机构审查委员会（IRB-2024-1820）归类为质量改进项目，因此无需单独征求个人同意。

所有相关

致谢

作者衷心感谢Gokarna Aryal博士提供的统计咨询。

在这个种族歧视普遍存在的世界里，医疗保健提供者需要花时间以同理心、耐心和关怀对待患者。这项工作致力于所有那些被忽视、疼痛未得到充分治疗的患者。你们很重要，你们的健康很重要，你们的疼痛是真实存在的。

作者披露

利益冲突：无。

这项基于证据的质量改进

布兰妮·丹尼尔斯是印第安纳州哈蒙德市普渡大学西北分校的护理实践博士。ORCID标识符： https://orcid.org/0009-0009-1242-5480。