早产儿术后死亡率的医院间差异

《Journal of Pediatric Surgery》：Hospital Variation in Postoperative Mortality Among Preterm Infants

婴儿术后死亡率医院变异及孕周关联性研究。采用PHIS数据库2012-2020年数据，分析48所学术儿科医院69,963名<1岁婴儿术后死亡率。结果显示风险调整死亡率T3医院较T1高75%（OR1.75），且随孕周降低（<25周OR2.06），提示极早产儿术后死亡风险显著增加。

　　

Steven C. Mehl | Jorge I. Portuondo | Yao Tian | Mehul V. Raval | Alice King | Kristy L. Rialon | Adam M. Vogel | Nader N. Massarweh

迈克尔·E·德贝基（Michael E. DeBakey），贝勒医学院（Baylor College of Medicine）外科系，德克萨斯州休斯顿

摘要

背景

目前尚不清楚不同医院在婴儿术后死亡率方面是否存在差异。本研究的目的是描述婴儿术后死亡率的医院间差异，以及妊娠年龄在多大程度上可能是导致这种差异的一个因素。

方法

本研究使用了儿科健康信息系统（Pediatric Health Information System?）数据库（2012–2020年数据），筛选出在手术时年龄小于365天且接受了38种可能导致严重术后并发症或死亡的手术的婴儿。这些婴儿根据妊娠年龄被分为不同的组别（>36周、33–36周、29–32周、25–28周、<25周）。医院则根据术后死亡率的风险水平被分为三个等级（低于平均水平[等级1—T1]；高于平均水平[等级3—T3]）。采用非参数趋势检验方法比较了不同妊娠年龄组别之间的死亡率。多变量分层回归分析用于评估死亡率、医院等级与妊娠年龄之间的关联。

结果

共有69,963名婴儿来自48家学术型儿科医院。调整后的医院死亡率范围为3.4%（2.5–4.3%）至8.8%（7.7–10.0%）。与在等级1医院接受治疗的婴儿相比，在等级3医院接受治疗的婴儿的死亡风险增加了75%（比值比[OR]为1.75 [1.57–1.94]）。这种关系在所有妊娠年龄组中均存在，并且对于早产儿（33–36周、OR 1.52 [1.09–2.13]；29–32周、OR 1.59 [1.18–2.15]；25–28周、OR 1.77 [1.37–2.27]；<25周、OR 2.06 [1.39–3.05]），妊娠年龄越小，死亡风险增加的程度越明显。

结论

婴儿术后死亡率存在超过两倍的差异，尤其是在极早早产儿（<28周）中这种差异更为显著。这些发现提示需要进一步研究高绩效医院中的护理流程，以了解其为何能带来更好的手术结果。

证据水平

二级证据：回顾性队列研究

引言

Donabedian的医疗保健服务模型将护理质量分为三类：（1）结构要素（如护理量、基础设施等）；（2）护理流程（即护理的提供方式）；（3）护理结果。（1）在评估外科护理质量时，常用的指标是术后死亡率。然而，儿童的术后死亡率较低，这限制了这一指标作为儿科外科质量评估工具的有效性和可靠性。（2）一个可能的解决方案是优先关注“高风险”儿科手术和病理情况，即那些与最高死亡率相关的手术和疾病。 先前的研究已经发现，1岁以下的婴儿以及某些新生儿疾病具有较高的术后并发症和死亡率。（3）具体来说，七种新生儿疾病（坏死性小肠结肠炎[NEC]、先天性膈疝[CDH]、气管食管瘘、肠扭转、胎粪性腹膜炎、早产儿肠穿孔和腹裂）占所有儿童死亡病例的40%。（4）这些高风险疾病导致医院间的术后死亡率存在显著差异——在学术型儿科医院中，风险调整后的死亡率差异高达4倍。（5）然而，所有婴儿的术后死亡率在医院间的差异尚未得到充分研究。此外，还需要考虑其他患者层面的风险因素，尤其是早产这一与术后并发症和死亡率相关的风险因素，且这种风险与妊娠年龄呈剂量依赖关系。（6）更好地了解早产儿术后死亡率的医院间差异有助于确定哪些“高风险”儿科群体应优先纳入质量改进计划和项目中。

数据来源和研究人群

本研究使用了儿科健康信息系统（Pediatric Health Information System，PHIS）的住院患者数据库，分析了2012至2020年间接受38种外科手术的婴儿（手术时年龄小于365天）的情况（见补充表1）。我们之前的研究也利用这套数据来评估医院间的术后死亡率差异。

结果

在48家学术型儿科医院中，共有69,963名婴儿被纳入研究：其中75%（n=53,683）为足月儿，10.3%（n=7,262）为33–36周出生的婴儿，4.5%（n=3,137）为29–32周出生的婴儿，5.6%（n=3,922）为25–28周出生的婴儿。仅有2.8%（n=1,959）为<25周出生的婴儿。最常见的手术包括肠切除术和/或结肠切除术（含造口术，占24.3%），其次是腹腔镜胃造口术（20.0%）、幽门肌切开术（17.1%）、腹裂/脐膨出修复术（10.8%）等。

讨论

1岁以下儿童的术后死亡率最高，说明这一群体是评估医院外科护理质量的重点对象。某些新生儿疾病（如NEC、CDH）的术后死亡率较高，先前的研究显示不同医院间的风险调整后死亡率差异高达4倍。（5）随着利益相关者继续对婴儿术后护理进行比较评估，这一发现具有重要意义。

结论

早产儿的医院风险调整后死亡率存在2.5倍的差异，且这种差异随妊娠年龄的降低而增加。在表现较差的医院中，死亡风险最高的婴儿通常是极早早产儿（<28周）。然而，排除院外转诊情况后，<25周出生的婴儿的医院间死亡率差异并不显著。

作者贡献声明

Steven C. Mehl：撰写、审稿与编辑、初稿撰写、数据验证、软件使用、方法设计、研究实施、数据分析、概念构思。Yao Tian：撰写、审稿与编辑、初稿撰写、数据验证、方法设计、数据分析。Jorge I Portuondo：撰写、审稿与编辑、初稿撰写、数据验证、方法设计、研究实施、数据分析、概念构思。Alice King：撰写、审稿与编辑。

致谢

本文表达的观点仅代表作者个人观点，不一定反映贝勒医学院、德克萨斯儿童医院、退伍军人事务部、埃默里大学医学院、莫尔豪斯医学院或西北大学医学院的立场或政策。本文使用的数据来源于儿科健康信息系统（PHIS）及其参与的医院；这些机构未对数据进行核实，也不对数据内容负责。