《Molecular Oncology》：European Code Against Cancer, 5th edition – diet, excess body weight, physical activity, sedentary behavior, breastfeeding, and cancer
European Code Against Cancer, 5th edition – diet, excess body weight, physical activity, sedentary behavior, breastfeeding, and cancer
摘要
饮食、体重、体力活动、久坐行为及母乳喂养是影响欧盟癌症负担的可改变因素，其背后受到社会、商业、环境及行为条件的影响。超重和肥胖已达到流行水平，高糖饮料及富含糖、脂肪、盐的超加工食品摄入广泛。红肉和加工肉消费普遍超出膳食建议。身体活动不足和长时间久坐行为普遍存在。欧洲母乳喂养率差异大但总体偏低。为降低癌症风险，ECAC5推荐以全谷物、蔬菜、豆类和水果为主的饮食，限制红肉并避免加工肉。摄入蔬菜、豆类和水果可预防消化道癌症，高全谷物、低红肉和加工肉饮食可降低结直肠癌风险。通过饮食和体力活动避免超重，并限制久坐，可降低多种癌症风险。促进和支持持续母乳喂养有助于降低乳腺癌风险。关键政策干预，如财政激励、城市规划、营销限制和公众意识活动，对于创建癌症预防的支持性环境至关重要。
1 引言
欧洲抗癌法典（ECAC）是欧盟委员会发起的一项公共卫生倡议，旨在提供降低癌症风险的循证建议。第五版（ECAC5）在第四版（ECAC4）基础上，依据国际癌症研究机构/世界卫生组织（IARC/WHO）2022年推出的世界抗癌法典框架制定。本文采用IARC的同行评审和共识驱动方法，综述了饮食、超重/肥胖、体力活动、久坐行为及母乳喂养与癌症关系的最新证据，并为公众提出了更新建议，同时为政策制定者补充了人口层面措施，每条建议均附有证据摘要。
2 欧盟风险与保护因素流行状况
2.1 饮食
偏离营养建议的饮食在欧洲普遍存在，表现为水果、蔬菜和膳食纤维摄入量低，红肉、加工肉、高糖饮料和超加工食品摄入量高。全球化和生活水平提高导致饮食模式趋同，北欧和地中海模式均向西方饮食风格收敛。女性、老年人和高学历个体更可能遵循健康饮食。
2.2 超重和肥胖
WHO欧洲区域59%的成年人超重或肥胖，地中海和东欧国家比率最高。肥胖率在2016年前的十年间上升了21%，自1975年以来上升了138%。儿童肥胖也在上升。超重更常见于男性（63%），而肥胖略高于女性（24%对22%）。在高收入国家，肥胖与社会经济地位（SES）呈负相关。
2.3 体力活动
2016年，欧盟35%的成年人身体活动不足。2017年至2022年间，非体育性活动（如骑行、舞蹈、园艺）参与率从44%增至53%。北欧国家参与度最高，南欧最低。男性（72%）比女性（65%）更活跃，活动量随年龄增长而下降，高学历和财务稳定者参与度更高。
2.4 久坐行为
久坐行为在欧盟普遍存在。长时间久坐（每日≥8.5小时）在北欧最常见（14%–26%），南欧最少（7%–9%）。2005年至2017年间，久坐行为在欧洲大部分地区增加。年轻人、男性、高SES人群久坐时间更长。
2.5 母乳喂养
WHO推荐前6个月纯母乳喂养，之后添加辅食并持续母乳喂养至2岁或以上。多数欧洲国家未达此标准，纯母乳喂养率在6个月时普遍较低，且4个月后显著下降。北欧国家通常较低，东欧国家差异较大。
3 欧盟/欧洲可归因于不健康饮食、超重、缺乏体力活动、久坐行为及母乳喂养的癌症负担
不健康饮食（包括低纤维、水果、蔬菜摄入，高加工/红肉消费）导致所有癌症的4.5%至10%。超重导致欧洲3.6%至7%的癌症。缺乏体力活动贡献0.8%至6%的癌症。在英国，4.7%的乳腺癌病例可归因于未母乳喂养；在法国，母乳喂养少于6个月与3.2%的乳腺癌和8.6%的卵巢癌病例相关。
4 对个人的建议
ECAC5生活方式决定因素工作组审查了关于饮食、超重/肥胖、体力活动、久坐行为、母乳喂养与癌症的最新证据，使用IARC方法更新了ECAC4的建议。每个主题均通过"证据到决策"过程进行评估，明确考虑了公平性、适用性、可操作性和在欧洲背景下的可接受性。建议仅在证据充分表明癌症病因可避免或减少，和/或干预措施被证明有效时才被保留或修订。
5 ECAC5饮食建议更新的科学依据
ECAC5饮食建议核心信息基本不变：以全谷物、蔬菜、豆类和水果作为每日饮食主要部分；限制红肉并避免加工肉。主要变化是将关于糖、盐、脂肪和高热量食物的建议从饮食部分移至体重部分，突出其在超重相关癌症中的作用。全谷物等富含纤维，经结肠微生物转化为短链脂肪酸，可能通过减少致癌物暴露和改善胰岛素敏感性降低结直肠癌风险。蔬菜中的生物活性化合物具有抗癌作用。高温烹饪肉类产生致癌物，加工肉添加的硝基化合物和脂肪会增加次级胆汁酸产生。红肉中的血红素铁促进致癌性亚硝基化合物和氧化应激。
6 饮食与癌症关联的证据及遵循建议的益处
高全谷物和纤维饮食与结直肠癌风险降低密切相关。相反，红肉和加工肉增加风险，加工肉被列为1类致癌物，红肉为2A类。WCRF/AICR将加工肉证据评为"令人信服"，红肉为"很可能"。因此，优先选择全谷物、蔬菜、豆类和水果，同时限制红肉和避免加工肉，有助于降低癌症风险。这些植物性食物也与较低的超重风险相关，提示了癌症预防的额外间接途径。
7 饮食建议的呈现
7.1 公平性
推广植物性饮食同时减少红肉和加工肉可降低癌症风险、改善公共健康并减少健康差异。富含水果、蔬菜和全谷物的饮食在所有SES群体中均与较低癌症风险相关。然而，低收入人群获得负担得起的多样化植物性食物的机会仍然有限，需要政策改善可及性和可负担性。
7.2 适用性、可操作性及对个人的可接受性
植物性饮食在欧洲高度相关，因为肉类摄入量常超建议。饮食指导具有可操作性，符合欧盟饮食目标。可接受性因年龄、性别和文化规范而异。教育、标签和实用烹饪指导可提高接受度。
8 当前饮食建议未包含的因素
某些饮食因素因证据不足、不一致或与欧洲背景无关而未纳入最终建议。乳制品因证据异质（可能预防结直肠癌但增加前列腺癌风险）而未包含。黄曲霉毒素（肝癌风险因素）因欧盟在严格食品安全标准下暴露量低而省略，但进口坚果和谷物仍是关注点。咸食和高钠摄入与胃损伤和胃癌相关，特别是在幽门螺杆菌存在下，但也未评估。膳食补充剂因证据异质（如高剂量β-胡萝卜素增加吸烟者肺癌风险）而被排除。酒精在单独的ECAC5出版物中全面论述。
9 ECAC5超重建议更新的科学依据
ECAC4建议为："采取行动保持健康体重"。ECAC5修改为："采取行动避免或管理超重和肥胖：限制高热量、高糖、高脂肪和高盐食物；限制高糖饮料，主要饮用水和无糖饮料；限制超加工食品。"修订后的措辞将从主观术语"健康体重"转向将超重视为可改变的癌症风险因素。"避免或管理超重和肥胖"提供包容性指导，避免体重污名化。限制高热量、高糖、高盐、高脂肪和超加工食品（UPFs）突出了其在体重管理之外的癌症风险作用。超加工食品是工业配方食品，通常能量密集、营养贫乏，与体重增加和过度肥胖相关。
10 超重与癌症关联的证据及遵循建议的益处
超重是显著的可改变癌症风险因素。成年期超重和体脂过多增加口腔、咽、喉、食管（腺癌）、胃贲门、胰腺、胆囊、肝脏、结肠、直肠、绝经后乳腺癌、卵巢、子宫内膜、晚期前列腺和肾脏等癌症风险。儿童期、青春期或青年期较高的肥胖度与结直肠癌风险适度增加有因果关系。相反，早期肥胖与各年龄段乳腺癌风险适度降低相关。有意识减重可能降低超重个体的癌症风险。基于证据的策略，如限制高热量和高糖食物、选择新鲜、最低加工食品、摄入膳食纤维、水果、蔬菜和全谷物、主要饮水、保持身体活动，有助于降低与超重相关的癌症风险。
11 超重建议的呈现
11.1 公平性
在欧洲，超重对低SES人群影响尤甚，尤其是女性。为防止健康不平等扩大，建议应通过政策和实践支持个人，而非将负担 solely 置于个人身上。确保公平获得负担得起的营养密集型食物至关重要。解决结构性障碍使指导更具包容性和有效性。
11.2 建议对个人的适用性、可操作性及可接受性
建议在整个欧盟都很适用，支持均衡饮食和身体活动，同时尊重文化偏好。它们解决体重不足和超重问题，促进健康体重而不鼓励饮食失调。可接受性依赖于以支持性、非污名化的方式提供建议。
12 ECAC5体力活动和久坐行为建议更新的科学依据
关于降低个人癌症风险的体力活动和久坐行为建议在ECAC4中保持不变，ECAC5亦沿用："在日常生活中保持身体活跃。限制你坐着的的时间。"体力活动通过改善性激素谱、减少慢性炎症、降低胰岛素抵抗、增强免疫功能、调节氧化应激和增加DNA修复能力等多种生物学机制与降低癌症风险相关。长时间久坐行为日益被认为是重要的癌症风险因素，既有直接作用，也有间接途径。
13 体力活动、久坐行为与癌症关系的证据及遵循建议的益处
较高的体力活动与较低的结肠癌、绝经后乳腺癌和子宫内膜癌风险相关，剧烈活动还可降低绝经前后乳腺癌风险。新兴证据表明对食管癌、肺癌、肝癌和绝经前乳腺癌有保护作用。规律步行有助于预防超重。屏幕时间与儿童超重相关，成人证据较弱。长时间久坐现被认为是独立的癌症风险因素。促进体力活动和减少久坐时间是癌症预防的关键策略。
14 体力活动和久坐行为建议的呈现
14.1 公平性
在欧盟，闲暇时间体力活动在高SES群体中更常见，而低SES群体从事更多职业性活动。在服务不足的社区推广负担得起、可及的闲暇时间活动是减少癌症差异的关键。政策 enabling 工间活动、灵活工作以及关于久坐风险的信息和教育可以改善公平性。
14.2 建议对个人的适用性、可操作性及可接受性
体力活动指南适用于所有年龄组和能力水平。它们具有可操作性，促进日常活动如步行或园艺，并通过站立休息和限制屏幕时间来减少久坐时间。可接受性因文化、责任和规范而异。文化定制策略和工作场所干预可以增强依从性。
15 ECAC5母乳喂养建议更新的科学依据
ECAC4中关于降低个人癌症风险的母乳喂养建议为："母乳喂养可降低母亲患癌风险。如有可能，请母乳喂养您的宝宝。"在ECAC5中，更新为："尽可能长时间地母乳喂养您的宝宝。"修订后的建议强调母乳喂养的保护作用随持续时间增加而增强："越长越好"。短语"如有可能"被删除以求一致。大量证据表明母乳喂养可降低母亲乳腺癌风险，主要通过降低终生雌激素暴露和促进健康乳腺组织更新。也有提示性证据表明对卵巢癌有保护作用。
16 母乳喂养与癌症关联的证据及遵循建议的益处
母乳喂养可降低总体乳腺癌风险，且保护作用与更长时间相关。效果因受体状态而异；曾母乳喂养与较低的ER-/PR-阴性尤其是三阴性乳腺癌风险相关。与激素受体阳性癌症无一致关联。也有提示性证据表明母乳喂养可降低卵巢癌风险。婴儿期被母乳喂养还能预防后期体重增加、超重和肥胖，从而提供间接的防癌益处。
17 母乳喂养建议的呈现
17.1 公平性
母乳喂养受社会、文化、经济和生物因素共同影响，在高SES女性中更普遍。针对性支持对于减少差异和避免污名化弱势群体至关重要。促进低SES群体的母乳喂养有助于减少不平等和支持预防。
17.2 建议对个人的适用性、可操作性及可接受性
母乳喂养在生物学上适合大多数人，但乳汁供应、心理健康、文化规范和支持可用性等挑战可能阻碍实践。可操作性依赖于支持措施，如哺乳咨询和工作场所便利措施。可接受性在欧盟人群中各异，受文化和社会因素影响。使母乳喂养正常化并予以支持的政策是提高采纳率和减少污名的关键。
18 对具有相似风险因素的其他非传染性疾病预防的协同效益及健康促进机会
许多非传染性疾病与癌症共享风险因素，包括不健康饮食、超重、缺乏体力活动、久坐行为和缺乏母乳喂养。解决这些因素不仅能降低癌症风险，还能改善整体公共健康。高全谷物、蔬菜、豆类和水果的饮食降低2型糖尿病、代谢综合征和心血管疾病风险。地中海饮食与较低的糖尿病、心脏病、中风和心血管死亡率风险相关。红肉消费也与心力衰竭和妊娠期糖尿病相关。遵循WCRF/AICR饮食指南可降低总死亡风险。超重增加糖尿病、心血管疾病、高血压、骨关节炎、睡眠呼吸暂停、脂肪肝疾病和全身炎症风险。适度减重和维持较低的正常BMI可显著降低这些风险。规律体力活动降低心脏病、中风、糖尿病和心理健康状况风险，同时改善免疫力、体能和睡眠。减少久坐时间进一步支持慢性病预防。母乳喂养预防早期感染，支持健康生长，降低儿童期超重风险，改善母亲长期体重和NCD结局，还降低母亲患2型糖尿病和心血管疾病风险。
19 对政策制定者的建议
ECAC5政策建议建立在现有欧盟和WHO框架基础上，但更进一步，确定了需要进一步行动、协调和加强实施的优先领域。虽然许多欧盟政策已推广更健康饮食、体力活动和母乳喂养，但其覆盖范围、执行力度和公平影响在成员国间仍不均衡。因此，ECAC5强调需要采取综合、跨部门策略，使健康选择对所有人更容易、更可及，加强不健康产品监管，并解决癌症风险的社会和环境决定因素。
20 饮食
政府可通过确保安全饮用水可及，并使全谷物、蔬菜、豆类和水果等营养食品在所有场所成为最负担得起、最可及的选择，来促进健康饮食。财政政策应提高不健康食品税收，降低健康选项税收。当前证据和专家共识支持公共采购标准限制糖、钠和红肉或加工肉；统一的欧盟前端包装标签以帮助低文化水平人群；加强对高脂肪、高盐、高糖食品营销控制，尤其是对儿童。国家膳食指南必须定期更新和推广，营养教育应纳入学校课程。公共卫生运动应提高对超重与癌症关联的认识。
21 超重
解决超重问题建立在改善营养食品可及性和减少不健康选项暴露的饮食政策基础上，包括财政措施、自动售货机改革、采购标准、前端包装标签和营销限制。为补充这些结构性措施，可及且负担得起的体重管理干预措施至关重要，特别是对服务不足群体。这些应整合到初级保健、工作场所和社区中。学校通过将营养教育纳入课程也发挥关键作用。定期公共卫生运动应提高对超重健康风险的认识，包括其与癌症的关联，并强调在生命各阶段预防的重要性。
22 体力活动和久坐行为
促进积极生活方式需要对基础设施、工作场所倡议和公众意识进行投资。财政激励，如主动通勤的税收减免和更高的停车费，可鼓励步行和骑行上班。扩展行人和骑行基础设施，以及负担得起的公共交通，支持日常运动并减少对汽车的依赖。学校应提供包容的体育教育，而工作场所可通过步行会议、健身激励和工间活动促进活动。在医疗保健中，开具体力活动处方是预防NCDs的推荐策略。运动必须确保公平可及，包括对边缘化群体，特别关注可能需要适应环境和量身定制支持的身心健康问题个体。推广欧盟范围和国家的体力活动指南是协调政策实施的关键，辅以定期公共卫生运动强调体力活动益处。
23 母乳喂养
创建支持母乳喂养的环境需要全面的保护、促进和支持母亲的政策。执行WHO《国际母乳代用品营销守则》对于防止误导性推广和确保代用品仅在医疗需要时使用至关重要。带薪产假和灵活工作安排使得纯母乳喂养6个月及之后持续喂养成为可能。应鼓励雇主提供母乳友好型工作场所，包括哺乳室和哺乳休息时间。公共空间必须无污名化地支持母乳喂养。培训医疗保健专业人员，将母乳喂养教育纳入产前/产后护理，并建立支持网络，可提高母乳喂养率。弱势群体，包括单身母亲、移民、青少年及曾有挑战者，需要针对性支持以确保公平可及。此外，定期公共卫生运动对于提高对母乳喂养及其对婴儿和母亲健康益处的认识至关重要。
24 结论
预防癌症是欧盟的一项关键公共卫生优先事项。ECAC5推荐健康饮食、体重管理、体力活动、减少久坐行为和母乳喂养。富含全谷物、蔬菜、豆类和水果，同时限制红肉和避免加工肉的饮食可降低癌症风险。减少热量、糖、脂肪和盐的摄入，特别是来自工业加工食品和低营养质量饮料（如许多UPFs和SSBs），支持体重控制，改善整体饮食质量，有助于减少与超重和营养不良相关的癌症。规律体力活动、减少久坐时间和母乳喂养有益健康并降低癌症风险。个人行动必须通过结构变革来实现：负担得起的健康食品、支持性工作场所和积极的城市基础设施。有效政策包括对不健康产品征税、营销限制、前端包装标签以及对主动交通的投资。解决健康不平等至关重要，因为低SES群体面临更高的癌症风险。跨部门协调能够实现更健康的选择并改善长期公共健康。
