基于人群的肾小球滤过率分布图谱：慢性肾脏病早期识别与一级预防的新策略

《Kidney International》：Population-based estimated Glomerular Filtration Rate distributions and associated health outcomes provide opportunities for early identification of and primary prevention of chronic kidney disease

为解决慢性肾脏病（CKD）早期识别和一级预防策略缺失的难题，研究人员利用斯德哥尔摩肌酐测量项目的大规模数据，开展了基于人群的估计肾小球滤过率（eGFR）分布与健康结局关联研究。结果表明，eGFR值低于同年龄性别分布的第25百分位与肾衰竭替代治疗（KFRT）和死亡风险显著增加相关。此研究提示，基于人群的eGFR分布图可作为现有自动报告系统的补充工具，为CKD的早期识别和预防提供新机遇。

　　

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）是一个全球性的重大健康问题，影响着约8.5亿人，并预计到2040年将成为第五大导致寿命损失的原因。CKD患者不仅面临进展至需要透析或肾移植的肾衰竭（Kidney Failure with Replacement Therapy, KFRT）风险，其心血管疾病、癌症、严重感染和过早死亡的风险也显著增加，给生活质量和预期寿命带来沉重负担，并造成巨大的社会经济压力。然而，目前对于CKD的早期识别和一级预防尚无明确策略。尽管自动报告估计肾小球滤过率（estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR）为机会性筛查提供了可能，但通常使用eGFR <60 ml/min per 1.73 m²这一固定阈值进行诊断，往往意味着在肾功能丧失约50%后才进行干预，为时已晚。虽然指南推荐对高危人群进行白蛋白尿（albuminuria）检测以实现更早发现，但临床实践中检测率依然很低。因此，亟需创新的策略来改善CKD的早期识别和预防。

在此背景下，由Yuanhang Yang、Antoine Creon、Andrew S. Levey、Anne-Laure Faucon、Aurora Caldinelli、Marie Evans、Arvid Sj?lander、Alberto Ortiz、Edouard L. Fu和Juan Jesus Carrero组成的研究团队，在《Kidney International》上发表了一项重要研究。他们提出假设：类似于儿科生长曲线图或肺活量参考值，建立基于人群的eGFR分布图，通过比较个体eGFR值与同年龄、同性别人群的分布，可能有助于识别那些eGFR值虽在传统“正常”范围内（即≥60 ml/min per 1.73 m²），但相对于其同龄同性别群体偏低的个体，这些个体可能具有更高的不良结局风险。验证这一假设，将为利用eGFR分布图作为补充工具，识别需要进一步评估（如白蛋白尿检测）和潜在预防性干预的个体提供有力证据。

为了回答上述问题，研究人员开展了一项基于人群的观察性队列研究。该研究主要利用了斯德哥尔摩肌酐测量（Stockholm CREAtinine Measurements, SCREAM）项目的数据，这是一个涵盖瑞典斯德哥尔摩地区居民医疗保健使用情况的数据库，能够捕获该地区所有公民的完整医疗信息。研究纳入了2006年至2021年间年龄在40至100岁、接受过常规血清/血浆肌酐检测的成年人。最终队列包含了1,179,501名独特个体（覆盖该地区该年龄段80%的人口），共计6,914,993次重复的年度eGFR测量值。研究首先按年龄和性别计算了eGFR的分布（使用了包括2009年CKD-EPI在内的多种eGFR估算公式），并绘制了百分位数曲线图。随后，采用病因特异性Cox回归模型评估了eGFR百分位数与KFRT和死亡风险之间的关联。此外，研究还通过逆概率加权法评估了未检测人群对eGFR分布代表性的影响，并分析了低eGFR百分位个体的特征及其白蛋白尿检测情况。

eGFR分布

研究成功构建了按年龄和性别分层的eGFR分布图。结果显示，eGFR中位数随年龄增长而下降。使用2009年CKD-EPI方程时，40岁时男性和女性的eGFR中位数分别为104和106 ml/min per 1.73 m²，到100岁时则下降至45-50 ml/min per 1.73 m²。男性eGFR中位数在87岁时降至60 ml/min per 1.73 m²以下，女性则在88岁时。对未检测人群进行逆概率加权调整后，eGFR分布仅发生微小变化，表明研究队列对该年龄段人群具有良好的代表性。此外，研究还发现，患有糖尿病、高血压或心血管疾病的个体，其eGFR中位数通常低于总人群的50百分位。

eGFR百分位数与研究结局的关联

在中位随访10年期间，共观察到2651例KFRT事件和223,875例死亡。与处于eGFR分布中心5百分位（47.5–52.5）的个体相比，eGFR百分位较低的个体发生KFRT的风险显著更高，且这种显著关联（P < 0.05）在低于25-30百分位时即开始出现。而较高的eGFR百分位与KFRT风险之间未发现显著关联。死亡率则呈现U型关联，即eGFR百分位过低和过高均与死亡风险增加相关。这些趋势在使用其他eGFR方程时保持一致，并且在不同的年龄组（40-64岁和65-100岁）中也观察到一致性。

低于第25 eGFR百分位个体的特征

研究详细描述了至少有一次eGFR值低于同年龄性别分布第25百分位的个体特征。在这些个体中，有421,547人其eGFR绝对值仍≥60 ml/min per 1.73 m²，而187,415人eGFR <60 ml/min per 1.73 m²。前者的平均年龄比后者年轻约21岁。总体而言，eGFR ≥60 ml/min per 1.73 m²但处于低百分位的个体中，仅有24%在eGFR检测前后一年内接受了白蛋白尿/蛋白尿检测。在患有糖尿病、高血压或心血管疾病的高危个体中，检测率相对较高，但不同eGFR亚组间差异不大。而在没有这些合并症的个体中，检测率较低，且eGFR <60 ml/min per 1.73 m²组的检测率高于eGFR ≥60 ml/min per 1.73 m²组。

白蛋白尿分布的探索及其介导作用

研究中仅有28%的eGFR观测值在检测前一年内有白蛋白尿评估记录。分析显示，在较低的eGFR百分位中，接受白蛋白尿检测的参与者比例以及检测出A2或A3级白蛋白尿（即中度升高或严重升高）的比例均呈升高趋势。进一步的生存模型分析表明，对白蛋白尿进行调整后，低eGFR百分位与KFRT风险之间的关联强度有所减弱，但效应值仍然具有统计学和临床意义。

该研究的结论明确指出，基于大规模代表性人群数据构建的eGFR分布图显示，eGFR值低于同年龄性别分布第25百分位与不良临床结局（特别是KFRT）风险增加显著相关。这为将基于人群的eGFR分布图作为现有自动eGFR报告系统的补充工具提供了强有力的证据支持。这种方法有助于更早地识别出处于CKD风险或早期阶段的个体，即使他们的eGFR绝对值仍在传统“正常”范围（≥60 ml/min per 1.73 m²）内。研究揭示了大量可能从此方法中受益的个体（仅在斯德哥尔摩地区就有超过40万成年人），并指出当前对这部分人群的白蛋白尿筛查率仍然不足。研究者开发了在线的eGFR百分位数计算器，鼓励学术界、临床医生和患者使用这一资源，并呼吁其他地区的研究者利用本地数据验证和建立相应的eGFR分布图，以评估其普适性。这项研究为改进CKD的早期识别和一级预防策略开辟了新的方向，具有重要的临床和公共卫生意义。