《American Journal of Epidemiology》：Exploring the association between higher education and steeper cognitive decline in a nationally representative longitudinal study in India
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本研究针对教育水平与认知下降关联性证据不一致的问题，在印度开展了全国代表性纵向研究。研究人员通过线性混合效应模型分析LASI-DAD数据发现，较高教育水平虽然与基线期更高认知功能相关，但却伴随着更快的认知下降速度。该研究通过实践效应、生存偏倚和因果结构模拟等补充分析，排除了方法学解释，为LMICs环境下的认知老化研究提供了重要证据。
随着全球人口老龄化加剧，认知老化和痴呆症已成为重大公共卫生问题。教育作为重要的可改变风险因素，被估计可通过消除低教育水平使痴呆症患病率降低高达5%。在低收入和中等收入国家（LMICs），这一比例可能更高——在印度、中国和拉丁美洲，考虑到低教育的高患病率，痴呆症患病率可能分别降低14%、11%和11%。然而，关于教育与认知下降关联的证据却存在矛盾：早期系统评价发现较高教育与较慢认知下降相关，但近期研究认为这些发现可能源于不恰当的统计工具和存在天花板或地板效应的认知测量工具，最新评价甚至发现缺乏证据支持教育与认知下降存在关联。
值得注意的是，大多数证据来自高收入国家背景，而在LMICs中关于认知老化的纵向研究十分罕见。印度作为全球人口最多且人口快速老龄化的国家，是研究认知老化的关键环境。为此，Emma Nichols等研究人员在《American Journal of Epidemiology》上发表了一项基于印度纵向老龄化研究-痴呆诊断评估（LASI-DAD）的重要研究，探讨了教育水平与认知下降的关联。
研究团队主要运用了几项关键技术方法：利用具有全国代表性的LASI-DAD队列（N=3,673）收集两波纵向数据；通过验证性因子分析构建潜在认知功能因子得分；采用线性混合效应模型评估教育与认知下降的关联；使用逆概率加权和联合模型处理死亡导致的损耗偏倚；通过比较返回样本和刷新样本评估实践效应；并进行模拟分析探讨不同因果结构对结果的影响。
Association between educational attainment and cognitive level and decline
研究结果显示，教育水平与认知功能水平存在强关联。与未受教育者相比，受教育程度较低组（低于小学）、小学组、初中组和高中及以上组在基线期的认知得分分别高出0.50、0.81、1.19和1.43个标准差单位。然而，在认知下降方面， pattern却相反：与未受教育者相比，上述各教育组的认知下降速度每年分别快0.03、0.04、0.06和0.05个标准差单位。尽管较高教育组认知下降更陡峭，但由于基线期认知水平差异巨大，到第二波调查时，认知功能的梯度仍然明显。
Comparisons to results in subgroups and for alternative cognitive measures
分层分析和不同认知指标的结果显示，虽然存在微小变异（如女性中的关联强于男性，动物命名和建构实践任务的关联较弱），但总体结果与基础模型一致，表明研究结果对不同亚组和认知测量方式具有稳健性。
Evaluation of potential bias due to practice effects
实践效应分析显示，总体认知功能的前测暴露仅导致0.05个标准差的提高，但存在领域异质性：视觉空间功能实践效应较强（0.36个标准差），记忆领域较弱（0.08个标准差），其他领域无显著实践效应。重要的是，未发现实践效应存在教育水平差异，排除了实践效应解释研究结果的可能性。
Evaluation of potential bias due to inter-wave mortality
针对死亡导致的损耗偏倚，逆概率加权模型和联合模型的结果与基础模型无实质差异，表明选择性生存偏倚不太可能解释观察到的关联。
Evaluation of alternative causal structures
模拟分析揭示了不同因果结构对结果解释的重要性。在模拟1中（允许基线期认知直接影响第二波认知），即使假设教育对认知下降无直接效应，由于基线期与第二波认知间的强关联（回归系数0.72），仍会出现较高教育与更陡峭认知下降的关联，这与观察结果一致。而模拟2（假设认知变化与基线认知独立）则产生零关联，突显了因果结构假设对结果解释的关键影响。
研究结论表明，在印度全国代表性纵向样本中，较高教育水平与较高认知功能相关，但也与更陡峭的认知下降相关。一系列补充分析表明，这些发现不能归因于结果变量的分布特性、实践效应或选择性死亡导致的损耗偏倚。结果可能反映了在特定因果假设下认知变化的固有特征。
这项研究的重要意义在于强调了对认知水平和认知下降进行综合评估的重要性，特别是在关注因素对认知水平有较大影响的情况下。研究表明，仅关注认知下降可能导致对风险因素总体影响的误解。尽管较高教育与更陡峭认知下降相关，但由于基线认知水平的巨大差异，较高教育组在整个研究期间仍保持认知优势。研究还展示了如何通过一系列分析方法严谨探究流行病学研究发现，为未来研究提供了方法学范本。随着LASI-DAD更多波次数据的收集，将为进一步验证这些发现提供机会。
