《The Journal of Head Trauma Rehabilitation》：Impact of a New Program of Care for Work-Related Mild Traumatic Brain Injury on Recovery and Return to Work
编辑推荐：
本综述系统回顾了40年来儿童创伤性脑损伤（TBI）研究领域的重大进展，重点阐述了前瞻性纵向队列研究在揭示轻、中、重度TBI结局中的关键作用。文章总结了从传统严重程度三分法向多维生物标志物（如神经影像、液体生物标志物）分类系统（如CBI-M）的范式转变，强调了生物心理社会模型在理解预后及开发针对性干预（如家庭问题解决疗法FPST、亚症状阈值有氧运动）中的重要性，并指出了将研究成果转化为临床实践（如临床指南、核心结局集）所面临的挑战与未来方向。
轻度TBI和脑震荡
过去，儿童轻度创伤性脑损伤（mTBI）常被视为良性且后遗症轻微。然而，自20世纪90年代起，大规模前瞻性纵向研究证实，有相当一部分儿童和青少年在mTBI后会出现持续的认知、躯体和情感症状，这些症状可能持续数月甚至数年，并与生活质量下降和心理健康问题相关。尽管大多数患儿在伤后数周内临床康复，但客观神经认知测试（尤其是复杂的执行功能计时测试）上的组间差异仍可检测数月。研究方法的革新，如采用包括非头部外伤对照组在内的更严谨设计，以及应用生长曲线模型、混合模型等高级统计方法，有助于更精确地描绘个体恢复轨迹。关键挑战包括mTBI定义的标准化（如美国康复医学会更新诊断标准，将“脑震荡”与“mTBI”视为可互换术语）、预损伤功能评估的重要性，以及将神经影像、液体生物标志物等客观指标整合用于预测和追踪恢复。在干预方面，随机对照试验（RCT）和比较效果研究已证实早期恢复活动和亚症状阈值有氧运动可促进康复，目前有多项大型试验（如Concussion Essentials研究、脑震荡健康改善计划）正在评估针对持续性症状的多模式治疗方法的有效性。未来重点在于通过实施科学将有效干预手册化并推广至临床实践。
中度和重度TBI
针对中重度TBI的研究面临病例数相对较少、群体异质性高的挑战。近年研究深化了对特殊人群的认识，如低龄（尤其是<24个月）患儿伤后发育轨迹更易受损，其中遭受虐待性损伤的儿童因常伴缺氧/缺血性脑损伤，结局更差。对意识障碍患儿的关注度提升，儿科昏迷恢复量表（CRS-P）的验证为评估低龄患儿意识恢复提供了工具。多中心合作（如儿科脑损伤联盟）通过回顾性数据共享初步描述了住院康复期间的认知恢复模式，但各研究中心在队列构成、评估工具和临床实践上的差异仍是结果解读和推广的障碍。常见数据元素（CDE）的推广和新型敏感评估工具的开发，如认知和语言量表（CALS）、身体和移动量表（PAMS），有助于统一测量和检测细微变化。神经影像技术（如弥散张量成像DTI、功能磁共振成像fMRI）通过国际协作（如ENIGMA）揭示了脑行为关系，但其运动敏感性限制了在严重损伤患儿中的应用，且临床意义尚待明确。长期随访研究（长达10-12年）提示中重度TBI对儿童认知行为有持续影响，并可能延续至成年期，影响就业、生活质量和独立生活能力，但关于加速脑老化和神经退行性疾病风险的数据仍匮乏。临床试验方面，家庭问题解决疗法（FPST）的RCT证据支持其作为实践指南，但临床实施面临转诊、治疗师可及性及家庭依从性挑战。急性期管理试验（如ADAPT试验）采用比较效果研究设计，虽在短期结局（如颅内压ICP）上发现差异，但整体恢复（如儿科格拉斯哥结局扩展量表GOS-E Peds）未见改善，为康复干预试验设计提供了参考模型。
结论和未来方向
前瞻性纵向队列研究将继续为大规模多中心RCT和比较效果研究奠定基础，以制定基于证据的TBI全程管理方案。新提出的CBI-M分类系统有望改进诊断和风险分层，但其在儿科的应用面临挑战。随着可穿戴设备、生态瞬时评估和人工智能（如机器学习）等新方法的普及，收集和处理大数据的能力将增强。未来需关注儿童TBI的发育特异性，寻找赋予保护性和恢复力的生物社会基质作为干预靶点。临床指南和护理质量指标为减少实践差异提供了路线图，但需要通过RCT和实施科学方法验证其是否能真正改善结局。多中心研究和网络（如未能实现的儿科TBI模型系统）对严重TBI研究至关重要，持续的资金支持和倡导是避免研究进展中断、保障患儿及其家庭利益的关键。尽管自1986年以来知识已有巨大飞跃，但在理解儿童TBI结局并将其转化为更优护理方面，仍有很长的路要走。
