《Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality & Outcomes》：Code Intracerebral Hemorrhage: A Quality Improvement Pilot Study
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本文推荐一项在梅奥诊所亚利桑那州分院开展的质量改进研究。针对急性自发性脑出血（ICH）管理中指南依从性不足的问题，研究人员实施了“Code ICH”标准化方案。结果表明，该方案显著提升了高血压治疗、抗凝逆转及重复影像学检查等关键指标的及时性，有效促进了国家急性ICH管理指南的临床落实，为改善患者预后提供了实践范本。
自发性脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）是卒中一种严重的亚型，虽然仅占每年所有卒中病例的约10%，但其相关的致残率和死亡率却远高于急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke, AIS），早期死亡率高达30%-40%。数学模型将“时间就是大脑”的概念应用于ICH，揭示其神经元损伤更为迅猛，每33毫升的血肿体积可导致约22亿神经元的损失。然而，尽管管理策略有所进展，ICH患者的预后改善仍十分有限，且缺乏标准化的质量监测指标。临床实践与指南推荐之间存在显著差距，例如对于收缩压（Systolic Blood Pressure, SBP）>150 mm Hg的患者，未能及时启动降压治疗，或对抗凝患者的逆转治疗延迟等，这些都可能导致血肿扩张和不良结局。因此，迅速启动支持性管理，如严格的血压控制和抗凝逆转，已成为改善ICH患者功能结局和生存率的关键。2022年美国心脏协会（American Heart Association, AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association, ASA）的自发性ICH管理指南明确强调了这些干预措施的重要性。但将这些指南建议转化为常规临床实践仍面临挑战，主要原因在于缺乏标准化的操作流程。在此背景下，建立类似“卒中警报”的快速响应机制——“Code ICH”的呼声日益增高。
为了弥补这一差距，梅奥诊所亚利桑那州分院（Mayo Clinic Arizona, MCA）的研究团队开展了一项质量改进（Quality Improvement, QI）计划。该研究旨在通过实施结构化的Code ICH方案，优化急诊科（Emergency Department, ED）工作流程，确保在ICH确诊后能够迅速进行评估并遵循指南进行治疗，从而提高急性自发性ICH管理的时效性和依从性。这项研究已发表在《Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality & Outcomes》上。
为开展此项研究，研究人员主要应用了几项关键技术方法。研究采用了定义-测量-分析-改进-控制（Define-Measure-Analyze-Improve-Control, DMAIC）质量改进框架。通过回顾性分析MCA急诊科2022年1月至2023年2月收治的19例急性自发性ICH患者的电子病历（Electronic Health Record, EHR），获取了管理指标的基线数据。核心干预措施是设计并实施了标准化的Code ICH激活流程以及与之配套的急诊科专用ICH电子病历“强力计划”（power plan），该计划整合了指南推荐的各项医嘱。研究过程中，对2024年4月至2025年4月期间入组的32例患者进行了两个阶段（1-6个月和7-13个月）的干预后效果评估，测量了从ICH检测到关键干预措施（如降压治疗、抗凝逆转、重复影像学检查）的时间间隔。此外，还利用Viola软件对基线及随访的计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）头部影像进行了自动化的ICH体积分析，以评估血肿扩张情况，血肿扩张定义为24小时内血肿体积相对增长≥33%。
分析项目
通过与前期的利益相关者（包括血管神经科、神经外科、急诊医学、神经重症监护等团队成员）进行访谈和教学，研究人员识别了急性ICH管理中的关键障碍：包括对更新指南的认识不足、缺乏标准化工作流程、以及ICH病例在卒中警报中常被降级处理导致支持措施启动延迟等。为此，各方共识决定建立Code ICH路径，其工作流程核心是一旦CT头部确认ICH，即通过呼叫系统一键激活，同时通知血管神经科、神经外科和重症监护团队，并在电子病历中启动急诊科专用ICH强力计划。该计划确保了生命体征监测、神经功能评估、降压治疗和抗凝逆转等指南推荐措施的标准化执行。
改善干预
研究团队为各利益相关方组织了多次教学会议，宣讲2022年AHA/ASA指南，并通过电子邮件和PDF文档分发Code ICH工作流程和强力计划内容。干预后的首次（1-6个月）再测量显示，在20例患者中，Code ICH激活率为75%（15/20）。在激活Code ICH的患者中，伴有SBP >150 mm Hg的患者，92%（11/12）在ICH检测后30分钟内接受了降压治疗，平均治疗时间从干预前的57分钟缩短至8.5分钟。需要抗凝逆转的患者全部（100%， 2/2）在45分钟内完成逆转。93%（14/15）的患者在ICH检测后6小时完成了重复CT头部扫描。血管神经科评估在所有激活病例中均立即完成，神经外科会诊率为87%（20/23）。血肿扩张发生率为40%（6/15）。在第二次（7-13个月）再测量中，12例患者Code ICH激活率为67%（8/12），伴有SBP >150 mm Hg的患者100%（3/3）在30分钟内接受降压治疗，所有患者均完成6小时重复CT扫描。未激活Code ICH的患者组，其美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分中位数显著低于激活组，提示病情较轻可能是未激活的原因之一。
控制总结
为确保Code ICH协议的长期可持续性，MCA的综合卒中中心领导层和利益相关者团队将继续定期开会审查工作流程，监测绩效目标的依从性。卒中护士协调员将维护急性ICH数据库并定期审查绩效指标。如果目标依从性低于80%，将采取再教育和针对性电子邮件提醒等重新干预措施。此外，针对新入科的神经科实习生的卒中教育将纳入指南基础的ICH血压管理内容。
讨论
本研究表明，有针对性的教育干预和 multidisciplinary（多学科）协作对于成功实施指南推荐的临床实践至关重要。Code ICH方案被证明是可行的，并且能够简化和加速ICH患者的短期护理。尽管遇到了诸如急诊科人员快速更替、对Code ICH概念新颖性的适应过程以及对于神经功能缺损较轻的患者可能存在激活犹豫等挑战，但项目总体上达到了预设的改进目标。这种Code ICH模型有望为其他卒中中心提供实施框架，强化“时间就是大脑”的理念同样适用于ICH。虽然该计划不产生直接经济效益，但通过及时干预减少住院和康复时间，有望带来间接的成本节约。
结论
实施结构化的Code ICH协议有效促进了及时的神经系统评估，并提高了急诊科对当前急性ICH管理临床指南的依从性。这项质量改进倡议通过标准化工作流程和强化指南落实，为改善ICH患者的护理质量和预后提供了有价值的实践模式。
