《Prostate International》：A proposal for integrating intraductal carcinoma of the prostate (IDCP) into pathological T substaging
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本研究针对前列腺癌病理T（pT）分期预后价值不足的问题，探讨了将前列腺导管内癌（IDCP）这一重要组织学亚型整合入pT亚分期的可行性。通过对1190例根治性前列腺切除术（RP）患者的回顾性分析，研究发现IDCP在pT2和pT3a期是生化复发（BCR）的强预测因子，且pT2/IDCP+患者的预后与pT3a/IDCP-患者相当，提示IDCP在器官局限性疾病中的风险权重可能等同于前列腺外侵犯（EPE）。该研究为完善前列腺癌病理分期体系提供了新的思路，对个体化治疗决策具有重要参考意义。
前列腺癌是全球男性常见的恶性肿瘤，随着前列腺特异性抗原（PSA）筛查的普及，越来越多的患者在被诊断时处于器官局限期（病理T2期，pT2）。尽管pT2期前列腺癌的5年相对生存率超过99%，但一个不容忽视的现实是，仍有约14%的pT2患者在接受根治性前列腺切除术（RP）后会经历生化复发（BCR），即PSA水平再次升高。这暴露了当前pT分期系统在风险分层上的局限性。历史上，pT2期曾根据肿瘤累及范围进行过亚分期（如pT2a, pT2b, pCT2c），但因未能准确预测预后，在第八版UICC/AJCC分期标准中被取消。此后，尽管研究者们尝试用肿瘤体积、直径等多种指标来优化风险评估，但始终缺乏共识。在这一背景下，前列腺导管内癌（IDCP）作为一种具有独特临床病理特征的侵袭性亚型，逐渐进入研究者的视野。IDCP在RP标本中的检出率为15%-31%，并与更高的肿瘤分级（GG）、基因组改变及不良预后密切相关。然而，IDCP的预后价值是否依赖于其所在的pT分期，以及如何将其整合进现有的分期体系以改善风险分层，尚不明确。发表在《Prostate International》上的这项研究，正是为了回答这一关键问题。
本研究主要采用了回顾性队列研究的设计。研究人员整合了来自日本Mie大学医院（2015-2023年，n=470）和美国罗切斯特大学医学中心（2010-2011年，n=720）两个机构的1190例接受RP治疗的前列腺癌患者的临床病理资料。所有组织学切片均由泌尿生殖系统病理专家按照2022年世界卫生组织（WHO）分类标准重新评估，重点确认IDCP的存在（基于HE染色切片，且不将其纳入GG评分）。研究的首要观察终点是BCR（定义为PSA水平升至0.2 ng/mL）。统计分析方面，运用了Student’s t检验、卡方检验/Fisher精确检验比较组间差异，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并用log-rank检验进行组间比较，并通过单因素及多因素Cox比例风险模型评估各因素与BCR的关联。所有分析使用EZR（R语言的图形界面）完成。
结果
患者特征与IDCP发生率
研究队列包括816例（69%）pT2期、305例（26%）pT3a期和69例（6%）pT3b期患者。IDCP的总检出率为22%（265/1190），且在pT2、pT3a和pT3b期患者中的阳性率分别为12%（100/816）、44%（133/305）和46%（32/69）。中位随访时间为30个月。分析显示，在pT2和pT3a期患者中，IDCP的存在与显著更高的GG相关。此外，在pT2和pT3b期患者中，IDCP与淋巴结转移（pN1）显著相关。各组间在年龄、PSA水平或手术切缘阳性率上无显著差异。
IDCP对不同pT分期患者BCR风险的影响
根据pT分期和IDCP状态将患者分为六组进行比较。结果显示，IDCP的存在与pT2期（P < 0.001）和pT3a期（P = 0.001）患者的BCR风险显著升高相关，但在pT3b期患者中无显著差异（P = 0.812）。pT2/IDCP-组的预后显著优于其他各组（P < 0.001）。值得注意的是，pT2/IDCP+组与pT3a/IDCP-组之间的BCR风险无统计学差异（P = 0.548）。研究人员随后将预后无显著差异的组别（即pT2/IDCP+与pT3a/IDCP-合并，pT3b/IDCP-与pT3b/IDCP+合并）进行合并后，各组别间均显示出显著的预后差异。
统计学分析验证
单因素分析表明，结合了IDCP的pT分期与预后显著相关。与单纯的pT分期模型（c-index = 0.728）相比，结合IDCP的pT分期模型具有更高的预测准确性（c-index = 0.758），且改善具有统计学意义。多因素Cox分析进一步证实，结合IDCP的pT分期是BCR的独立预测因子，且风险比（HR）最高。
结论与讨论
本研究的主要发现是，IDCP在pT2和pT3a期前列腺癌中是BCR的强预测因子。尤其重要的是，pT2期伴有IDCP的患者其预后与pT3a期不伴有IDCP的患者相似，这表明对于器官局限性疾病，IDCP可能带来与前列腺外侵犯（EPE）相当的风险。因此，在评估pT2期患者的复发风险时，IDCP是一个必须考虑的关键因素，这类患者或需参考pT3a期的标准考虑术后辅助治疗（如外照射放疗）。然而，研究者强调，目前尚不主张将pT2/IDCP+直接等同于pT3a进行分期，但其风险权重应受到重视，并需更大规模的研究进行验证。另一方面，在已发生精囊侵犯的pT3b期患者中，IDCP并未提供额外的预后信息，提示精囊侵犯是一个比IDCP更强的预后因素。该研究为将IDCP这一重要的组织学标志物整合进前列腺癌的预后评估体系提供了有力的证据。相较于以往试图基于肿瘤大小进行分层的努力，关注IDCP这类代表肿瘤生物学侵袭性的指标，可能更能反映疾病的本质，从而实现更精准的风险分层，对指导个体化治疗和改善患者预后具有重要意义。未来需要在更多中心、更大样本量的队列中进行验证，并综合考虑筛状生长、三级模式5等其他不良病理模式的影响，以进一步完善前列腺癌的病理评估和分期系统。
