《Transplantation and Cellular Therapy》：Disparities in Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation Among Acute Myeloid Leukemia Patients
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本研究针对急性髓系白血病(AML)治疗中异基因造血干细胞移植(Allo-HCT)利用率存在的持续性差异问题，通过分析2004-2019年国家癌症数据库(NCDB)中85,787例AML患者数据，发现尽管供者可用性增加，但非西班牙裔黑人、医疗补助/医疗保险参保者、低教育收入地区居民及社区癌症项目患者群体的Allo-HCT利用率增长缓慢，差异呈扩大趋势。该研究揭示了结构性不平等问题，为制定针对性干预策略提供了重要依据。
在血液肿瘤治疗领域，异基因造血干细胞移植(Allo-HCT)一直是大多数急性髓系白血病(AML)亚型最有效的治疗手段，也是众多患者唯一的根治性选择。然而令人担忧的是，尽管美国每年的Allo-HCT手术量持续增长，但许多符合移植条件的患者——尤其是非洲裔美国患者——并未能接受这一关键治疗。历史上，这种差异主要归因于非裔患者人群中缺乏合适的人类白细胞抗原(HLA)匹配供者。
但过去十年间，随着替代供者(如单倍体相合、不匹配无关供者和脐带血)使用的显著增加，几乎所有患者现在都能找到合适的移植供者。这一突破本应缩小不同人群在移植可及性方面的差距，然而现实情况却复杂得多。Preussler等人的研究发现，即使在供者可用性提高的背景下，种族/族裔少数群体、低教育水平地区居民等弱势群体接受Allo-HCT的几率仍然较低。这种矛盾现象促使华盛顿大学的研究团队开展了更深入的调查研究。
为了探究供者可用性增加是否真正减少了移植差异，特别是非裔美国人随时间的差异变化，Lixin Cindy Kang、Mark A. Fiala和Kimberly J. Johnson研究团队在《Transplantation and Cellular Therapy》上发表了一项大规模回顾性队列研究。他们提出假设：尽管其他因素的差异可能因持续存在的结构性障碍而依然存在，但种族/族裔在Allo-HCT可及性方面的差异随时间推移已经减小。
研究人员利用国家癌症数据库(NCDB)2004-2019年的数据，纳入了85,787例40岁及以上确诊的AML患者。研究采用调整混合线性回归模型计算年度绝对变化(AAC)及其95%置信区间(CI)，量化不同变量水平上Allo-HCT差异随时间的变化趋势。关键变量包括人口统计学特征(种族/族裔)、社会经济地位(保险类型、邮政编码水平的教育和收入)和医疗可及性(设施类型)等因素。
研究结果显示，在2004年至2019年间，非西班牙裔黑人患者、医疗保险参保者、居住在低教育和低收入邮政编码区域的患者，以及从社区或综合网络癌症项目报告的患者，在整个研究期间持续表现出最低的一线Allo-HCT率。
当量化这些趋势时，发现非西班牙裔黑人患者(AAC = -0.18%；95% CI：-0.33%，-0.03%)、医疗补助(AAC = -0.53%；95% CI：-0.72%，-0.35%)或医疗保险(AAC = -0.94%；95% CI：-1.03%，-0.86%)参保者，以及从社区(AAC = -0.40%；95% CI：-0.49%，-0.31%)或综合网络癌症项目(AAC = -0.06%；95% CI：-0.17%，0.06%)报告的患者，与参考组相比具有更低的AAC值。相比之下，居住在教育水平最高(AAC = 0.20%；95% CI：0.07%，0.32%)和收入最高(AAC = 0.23%；95% CI：0.11%，0.35%)邮政编码区域的患者，其一线Allo-HCT的AAC显著更高。
种族/族裔差异趋势表明，非西班牙裔白人患者在整个研究期间始终保持着最高的Allo-HCT率，而非西班牙裔黑人患者则持续处于最低水平。与白人患者相比，黑人患者的Allo-HCT利用率年增长率要低0.18%，表明种族差异实际上在扩大而非缩小。
保险类型分析揭示了更为明显的差异格局。与私人保险患者相比，医疗补助和医疗保险参保者的Allo-HCT年增长率分别低0.53%和0.94%。这一发现突显了保险类型在移植可及性中的关键作用，可能反映了不同保险计划在覆盖范围、报销比例和医疗机构接受度方面的差异。
社会经济因素同样显示出显著差异。居住在高教育水平和高收入地区的患者，其Allo-HCT利用率年增长率明显高于低教育和低收入地区的患者。最高收入区域患者的AAC比最低收入区域高0.23%，而最高教育水平区域比最低教育水平区域高0.20%。这种梯度关系清晰表明了社会经济地位对移植可及性的影响。
医疗机构类型也呈现出明显差异。学术/研究项目的患者Allo-HCT率最高，而社区癌症项目的患者AAC比学术项目低0.40%，表明在不同类型医疗机构就诊的患者在获得先进治疗方面存在系统性差异。
研究结论明确指出，尽管供者可用性增加，但最初表现出较低Allo-HCT率的亚组——包括种族/族裔少数群体、通过医疗补助或医疗保险投保的患者、居住在低教育和低收入地区的患者，以及从社区或综合网络癌症项目报告的患者——继续表现出持续较低的利用率和随时间的缓慢增长，表明差异正在恶化。
这一发现与预期相反，研究人员原本假设供者可用性的提高会帮助缩小差异，特别是对历史上因缺乏HLA匹配供者而处于不利地位的非裔患者。然而，结果表明，优势群体可能从增加的供者可用性中获益更多，而弱势群体继续面临阻碍他们充分受益于这一进展的障碍。
造成这种差异扩大的原因是多方面的。Allo-HCT治疗相关的经济负担可能是主要因素。研究表明，与采用其他方法治疗的类似血液恶性肿瘤患者相比，Allo-HCT在6个月术前和12个月术后期间的经济负担高出621,895美元。即使有保险，医疗共付额、高自付费用和保险拒赔可能导致经济负担。治疗相关的经济负担还包括间接成本，如治疗期间因无法工作而造成的收入损失，以及与营养、交通和长期护理支持相关的补充费用。这些间接成本往往对边缘化和弱势群体构成比社会经济地位较高、医疗可及性较好者更大的障碍。
保险接受度是另一个可能导致差异扩大的因素。2022年的一项横断面研究发现，学术综合癌症项目接受医疗补助的几率是社区癌症中心的3.2倍。由于这种更广泛的保险接受度，寻求Allo-HCT的患者可能更频繁地被转诊至学术/研究中心，进一步加大了机构类型之间的差异。
移植前首次完全缓解(CR)率低也可能导致Allo-HCT利用率的差异扩大。研究表明，未遵循初始Allo-HCT建议的患者中，71%患有持续性或复发性AML，或未能实现首次CR。重要的是，研究还发现，美国的少数族裔，特别是非裔美国男性，在诱导化疗后的CR率显著低于白人和非裔美国女性。因此，尽管供者可用性有所改善，但一些患者可能仍无法进行Allo-HCT，因为移植前实现首次CR与更好的总生存期相关。
值得注意的是，国家骨髓捐献计划(NMDP)为克服异基因造血干细胞移植的HLA障碍做出了重大贡献，特别是对种族和族裔少数群体。随着移植后环磷酰胺(PTCy)成为标准的移植物抗宿主病预防措施，使用替代供者移植(如不匹配无关供者[MMUD]、单倍体相合供者)对于种族和族裔少数群体的可行性已大幅提高，为克服供者可用性障碍提供了潜在途径。一项2023年的建模研究使用NMDP/Be The Match供者登记数据估计，对于非裔美国患者，识别7/8 HLA-MMUD的无关供者可能性达到83.92%，识别6/8 HLA-MMUD的可能性达到99.54%，而识别8/8 HLA完全匹配的无关供者(MUD)的可能性仅为29.18%。此外，越来越多的临床证据确立了使用PTCy的MMUD移植的安全性和有效性。
该研究存在几个局限性。由于NCDB的限制，结果变量——Allo-HCT接收——仅捕获了一线利用率，而非整个治疗过程中进行的任何Allo-HCT。其次，尽管按供者类型进行的亚组分析可以更好地证明新采用的替代供者来源的益处，但无法进行此类分析，因为NCDB缺乏足够的供者类型粒度。此外，如前所述，某些供者类型(如单倍体相合供者)的增长大部分发生在研究时间段的后期。因此，增加的供者可用性可能无法在我们的整个研究期间完全捕获，这可能会给我们的结论带来轻微偏差。另一个限制是本研究使用的数据集NCDB不是基于人群的，它仅包括来自美国外科医师学会癌症委员会认可的癌症项目登记处报告的病例，这可能导致选择偏倚。
尽管存在这些局限性，但该研究因其规模大、种族/族裔代表性多样以及包含跨越较长时间范围的各种变量而具有优势，从而最大限度地减少了潜在的混淆。此外，研究人员不仅简单比较了Allo-HCT率，还系统地量化了关键人口统计学、社会经济地位和医疗可及性变量上Allo-HCT利用率的趋势，为随时间推移而扩大的差异提供了更严格和细致的理解。
总之，这项研究发现了AML患者在一线Allo-HCT利用率方面存在扩大差异的证据。尽管供者可用性有所改善，但最初表现出较低Allo-HCT率的亚组——包括种族/族裔少数群体、通过医疗补助或医疗保险投保的患者、居住在低教育和低收入地区的患者，以及从社区或综合网络癌症项目报告的患者——继续显示出较低的Allo-HCT率和随时间推移的较慢增长，表明差异正在恶化。这些模式在多大程度上反映了可及性的真实差异， versus 部分源于某些亚组中Allo-HCT的差异低估，仅凭登记数据无法确定。然而，这些发现强调了迫切需要有针对性的政策干预措施，以解决持续存在的结构性不平等问题，并促进服务不足人群公平获得Allo-HCT。
