《Journal of the Chinese Medical Association》：Comparison of treatment options with long intramedullary nail and dynamic hip screws for metastatic subtrochanteric fracture: A cohort study
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本研究通过回顾性队列分析，比较了长髓内钉（IMN）与动态髋螺钉（DHS）固定治疗转移性股骨转子下骨折的机械稳定性、肿瘤学结局及功能恢复。结果显示，DHS固定虽植入物断裂率较高（16.7% vs 2.1%），但局部肿瘤进展（4.8% vs 22.9%）和远端髓腔播散（0% vs 18.8%）风险显著更低，且两组翻修率、功能评分（MSTS）及中位生存期（20.3 vs 20.1个月）无统计学差异，提示DHS在特定患者中可作为IMN的合理替代方案。
1. 引言
骨是继肺和肝之后第三常见的转移部位。随着肿瘤治疗的进步，骨转移患者生存期延长，但病理性骨折的发生率也随之上升。虽然中轴骨是骨转移的主要部位，但长骨也是常见受累区域，其中下肢长骨受累患者高达56%，10%至29%会进展为病理性骨折。这些骨折常导致患者功能依赖和生活质量下降。
股骨转子下区（定义为小转子远端5厘米内的股骨近端段）约占所有股骨病理性骨折的三分之一。该区域承受高压缩和拉伸应力，尤其当骨折涉及小转子缺失和内侧支撑丧失时，内固定失败风险较高，易出现畸形愈合、延迟愈合等机械并发症。
手术决策需综合考虑病灶位置、肿瘤组织学、全身肿瘤负荷及患者合并症。当预期生存期超过1至2个月时，通常考虑手术稳定。目前主要手术方式包括髓内钉（IMN）固定、动态髋螺钉（DHS）固定或标准/肿瘤型人工关节置换（EPR）。然而，对于股骨近端病理性骨折，尤其是转子下骨折，最佳手术方案尚无共识。
IMN固定通常被视为可靠方法，但DHS固定在经过选择的病例中也报道了良好结局。在肿瘤患者中，髓内扩髓可能增加心肺负担，并可能将肿瘤细胞播散至远端髓腔。本研究旨在比较IMN和DHS固定治疗转移性股骨转子下骨折的局部肿瘤进展、远端髓腔播散、植入物存活率及翻修手术需求。
2. 方法
2.1. 患者
回顾性分析了2002年1月至2018年12月期间在某三级转诊中心因股骨转子下病理性骨折接受IMN或DHS固定的所有患者。纳入标准包括：影像学确认转子下区病理性骨折；Mirel评分>9的即将发生骨折伴顽固性疼痛或行走能力丧失；有恶性肿瘤病史；术前组织学确认原发性恶性肿瘤。排除标准包括：接受IMN或DHS以外手术；股骨原发性骨肿瘤；经多学科团队评估不适合手术者。从电子病历中提取人口统计学数据、肿瘤特征和围手术期变量。
2.2. 治疗
所有手术均在全身麻醉下进行。IMN组患者接受病灶内刮除术后，使用以下系统之一固定：股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、头髓钉或Gamma-3钉。DHS组使用动态髋螺钉系统固定。常规进行活检以确认转移诊断。骨水泥增强根据术者判断决定，考虑骨破坏程度和患者全身状况。当广泛肿瘤切除可能导致大面积伤口暴露、过量出血或感染风险增加时，避免使用骨水泥。对于即将发生或轻微移位、皮质破坏有限的骨折，通常采用闭合IMN固定。而对于广泛溶骨或大段骨缺损，则需要开放手术直接刮除肿瘤。当进行骨水泥增强时，先置入IMN验证长度和对线，然后部分退出以用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）填充肿瘤空腔，随后重新插入髓内钉并用交锁螺钉锁定。在DHS组，PMMA仅在螺钉牢固固定后注入，以最小化肿瘤播散风险并避免对周围存活骨和软组织的热或化学损伤。根据需要给予标准围手术期护理。
2.3. 结局指标
主要结局包括：植入物断裂；机械失败（切出、螺钉拔出或固定失败）；假体周围骨折；局部肿瘤进展；远端髓腔播散；需要翻修或再次手术。局部进展定义为随访影像上手术区域内复发或增大的肿瘤。远端髓腔播散定义为原病灶远端出现新的术后病灶。次要结局包括围手术期并发症和肌肉骨骼肿瘤协会（MSTS）功能评分。
2.4. 统计分析
使用IBM SPSS Statistics进行统计分析。连续变量以均值±标准差或中位数报告，组间比较采用独立样本t检验或Wilcoxon秩和检验。分类变量比较采用卡方检验或Fisher精确检验。生存概率采用Kaplan-Meier法估计。使用逻辑回归模型调整潜在混杂因素。
3. 结果
3.1. 临床和肿瘤特征
最终纳入90例患者，其中IMN组48例，DHS组42例。两组平均年龄相同，性别分布、原发恶性肿瘤分布、病理性骨折比例、骨转移负荷、Seinsheimer骨折分型、美国麻醉医师协会分级、骨水泥增强比例均无显著差异。DHS组影像学转移灶大小大于IMN组。
3.2. 手术结局
DHS组植入物断裂发生率显著高于IMN组。机械失败和假体周围骨折发生率组间无显著差异。IMN组局部肿瘤进展和远端髓腔播散发生率显著高于DHS组。翻修手术率两组无显著差异。围手术期并发症发生率低，组间无显著差异。术前和术后MSTS评分两组相似。Kaplan-Meier生存分析显示两组中位生存期无显著差异。
3.3. 逻辑回归分析
逻辑回归分析显示，固定方法是唯一与局部进展独立相关的变量。IMN固定与更高的局部进展风险相关。其他检查的协变量均未显示与局部进展、远端髓腔播散、翻修手术或机械失败显著相关。
4. 讨论
本研究结果表明，DHS固定值得在治疗病理性股骨转子下骨折时重新考虑。DHS固定与较低的局部进展和远端髓腔播散率相关，且功能结局和生存率与IMN相当。这些优势在技术挑战性情况下尤为明显，例如广泛骨缺损、狭窄髓腔或血流动力学不稳定、血栓栓塞风险高的患者。虽然DHS组植入物断裂更常见，但这并未导致更高的翻修率，术后生存期也相似。
长IMN传统上被认为是稳定病理性股骨转子下骨折的标准方法，因其具有负荷分担、固定牢固、早期疼痛缓解等优点。然而，IMN并非适用于所有患者。先前系列研究报道术后第一年IMN周围局部肿瘤进展率约为5%，有时需要再次手术。本研究结果与此一致：远端播散仅发生在IMN术后，局部进展在IMN组也更常见。固定转移性骨病变与创伤性骨折管理根本不同，因为恶性组织常需病灶内切除，骨量常不足，术后放疗可能影响骨愈合。外科医生还需警惕全身并发症。病变长度是另一个实际限制。
因此，DHS固定可作为经过选择的转子下病灶的IMN固定实用替代方案。在相对稳定的骨折类型中，DHS侧板通过保留的皮质支撑将外侧拉伸力转化为内侧压应力，提供与髓内固定相当的机械稳定性和临床结局。外侧钢板可以规避超过5厘米的骨缺损、狭窄股骨髓腔或致密成骨性转移使扩髓技术困难或血流动力学危险的情况的限制。
尽管DHS为特定患者提供了技术上易行且微创的选择，但其机械限制值得考虑。本研究中DHS组植入物断裂更常见，但再次手术数量并未增加。翻修率相似，MSTS评分也无显著差异。
本研究存在一些局限性，包括回顾性设计、随访挑战、研究期间系统性治疗进展的影响等。尽管两组人口统计学特征可比，但骨缺损程度存在差异。
总之，虽然IMN对许多病理性股骨转子下骨折仍然不可或缺，但其较高的局部进展和远端播散风险强调了仔细选择患者的重要性。在特定情况下，DHS固定可提供一种微创且肿瘤学上可能更有利的替代方案，获得与IMN相当的功能和生存结局，从而为这类复杂患者群体拓宽了手术选择。
