《Alzheimer's & Dementia: Behavior & Socioeconomics of Aging》：Discriminant validity and cost-consequence of a stepwise dementia case-finding strategy for Chinese older adults with audiovisual impairment
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本研究发现，针对中国社区视听障碍老年人群，采用步速测试结合延迟词语回忆的阶梯式病例发现策略，在鉴别轻度认知障碍（MCI）和痴呆方面具有优异的特异性（≥88%）和准确度（≥75%）。与传统的5分钟蒙特利尔认知评估（5-min MoCA）筛查相比，该策略在识别MCI和痴呆病例时，分别节省了16.7%和83.6%的二次评估人力，以及24.8%和84.9%的评估时间，为大规模社区筛查提供了高效、经济的解决方案。
研究背景
视听障碍在老年人群中极为普遍。全球范围内，50岁及以上人群中有62%存在听力障碍，而85岁及以上人群这一比例高达70%–90%。此外，全球50岁及以上成年人中可避免的视力丧失和失明患病率约为13%，中低收入国家的患病率远高于高收入国家。在中国，69.0%的老年人存在听力受损，38.2%的高龄老人（年龄≥80岁）存在视力受损，且视听障碍患病率随年龄增长而增加。视听障碍不仅影响老年人的日常沟通和社会参与，还与认知能力下降和痴呆的发生密切相关。大量证据表明，晚年视力障碍与更快的认知衰退和显著增加的痴呆风险相关。同样，听力障碍也被证明与痴呆发病率呈正相关，风险比（RR）从1.28到2.39不等。随着视听障碍严重程度的增加，痴呆风险也随之升高。因此，在视听障碍人群中筛查痴呆的潜在获益可能更大，但目前仍缺乏针对该人群的认知筛查研究。
研究方法
本研究使用了两个独立的中国社区居住人群数据集：杭州研究和中国健康与养老追踪调查（CHARLS）。杭州研究是一项基于社区的流行病学调查，招募了50岁及以上的参与者。CHARLS是一项全国代表性调查。视听功能通过自我报告评估。认知评估方面，杭州研究使用了5-min MoCA和临床痴呆评定量表（CDR），CHARLS则使用了包含情景记忆和精神状态的全球认知评分。步速测试用于评估步行速度。研究通过受试者工作特征（ROC）曲线计算曲线下面积（AUC），并计算了不同筛查工具的判别指标（敏感性、特异性等）。此外，还进行了成本后果分析，模拟了三种评估场景以识别100例真实阳性病例。
主要结果
样本特征显示，在两个数据集中，伴有视听障碍的参与者认知得分显著低于无障碍参与者（p < 0.001），且在杭州研究中步速更慢（p < 0.001）。在视听障碍人群中，5-min MoCA总分区分MCI（AUC = 0.757）和痴呆（AUC = 0.701）的效能低于总样本和无障碍组。值得注意的是，延迟词语回忆这一分项测试在区分MCI（AUC = 0.745）和痴呆（AUC = 0.766）方面的效能与总分相当，甚至优于定向力和执行功能。步速测试在视听障碍人群中识别MCI的效能中等（AUC = 0.655，准确度66.7%），但在识别痴呆方面表现更好（AUC = 0.858，准确度84.2%）。
阶梯式病例发现策略（先进行步速测试，阳性者再进行延迟词语回忆测试）显著提高了筛查效率。在杭州研究的视听障碍人群中，该策略识别MCI和痴呆的准确度分别达到75.8%和94.0%。在CHARLS数据中，该策略也将识别认知障碍的整体准确度提升至82.9%，并在敏感性（62.4%）和特异性（88.9%）之间取得了良好平衡。
成本后果分析结果表明，阶梯式策略在节省人力和时间成本方面优势明显。在杭州研究的视听障碍人群中，为识别100例MCI患者，阶梯式策略与仅使用CDR诊断相比，减少了46.1%的诊断转诊和38.6%的时间；与5-min MoCA筛查方法相比，进一步节省了16.7%的二次评估人力和24.8%的评估时间。在识别100例痴呆患者时，节省更为显著：与CDRonly相比，诊断转诊和总评估时间分别减少91.1%和89.2%；与5-min MoCA筛查相比，分别减少83.6%和84.9%。
讨论与结论
本研究的核心发现是，采用步速测试初筛、继以延迟词语回忆测试的阶梯式病例发现策略，是检测社区视听障碍人群认知障碍和痴呆的有效方法。该策略以特异性增益为特点，虽然敏感性有所降低，但在大规模社区筛查中能高效识别需要进一步评估的高危个体，减少对低风险人群的不必要担忧。传统的认知筛查工具（如MMSE、MoCA）严重依赖视听功能，在视听障碍人群中的应用和解读受限。而延迟词语回忆作为视觉非依赖性测试，为该人群提供了更合适的评估选项。步速减慢是认知障碍，尤其是阿尔茨海默病早期的潜在预警标志。本研究在两大中国社区数据集中验证了步速测试在视听障碍人群中识别MCI和痴呆的判别效度，尽管其单独用于早期认知障碍筛查效能有限，但与延迟回忆结合后显著提升了整体筛查效率。
成本分析进一步证实，该阶梯式策略在大规模筛查场景下能有效节约评估时间和人力成本，为资源有限的社区环境提供了可行的解决方案。综上所述，这种阶梯式病例发现策略对于中国视听障碍老年人群而言，是一种有效、省时且具有成本效益的痴呆筛查方法，有助于在社区层面实现认知障碍的早期发现和干预。未来需要在更多样化的地理和种族环境中，特别是在包含更多痴呆病例的大型队列中进一步验证该策略的稳健性和普适性。整合数字技术以实现自动化远程评估，可能是提升大规模认知筛查效率和可行性的未来方向。
