《Journal of Radiation Research and Applied Sciences》：Meta-analysis of diffusion-weighted imaging in detecting postoperative ischemic brain injury in patients with carotid artery stenosis
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本研究针对颈动脉血运重建（CEA/CAS）后新发缺血性脑损伤的检测难题，通过系统综述和Meta分析，综合评估了弥散加权成像（DWI）在此领域的应用价值。研究结果显示，术后新发DWI缺血性病灶的总检出率高达58.64%，且CAS术后发生率（37.84%）显著高于CEA（27.05%）。该研究为DWI作为术后急性脑缺血损伤的有效影像学评估工具提供了高级别证据，对优化围术期脑保护策略具有重要临床意义。
颈动脉狭窄是导致缺血性卒中的重要原因之一，颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架植入术（CAS）是其主要血运重建策略。尽管这些手术能有效降低长期卒中风险，但手术过程中可能诱发新的围术期缺血性脑损伤，如斑块碎屑栓塞、血流动力学波动、再灌注损伤或微栓塞等。准确识别和评估此类术后隐匿性或症状性缺血事件，对于优化手术策略、改善术中监测和评估患者预后至关重要。
在众多神经影像技术中，弥散加权成像（DWI）因其对急性缺血脑组织中细胞内水肿的高敏感性，成为检测新发脑梗死（特别是微梗死）的金标准。DWI通过检测脑组织中水分子扩散受限来识别急性缺血病灶，其敏感性显著高于常规MRI序列。然而，各独立研究报道的CEA或CAS术后新发DWI高信号病灶的发生率存在显著异质性，从百分之十几到几十不等。这种差异可能源于研究设计、患者基线特征、手术技术、手术细节以及MRI采集时机和参数等多种因素。此外，DWI并非完美的诊断工具，它可能无法检测到所有缺血性病灶，且DWI检测出的病灶的临床意义与其对临床卒中预后的相关性仍存争议。
为解决上述问题，研究人员开展了一项系统综述和Meta分析，旨在定量综合CEA或CAS术后新发DWI缺血性病灶的总体发生率，比较两种血运重建策略（CEA vs. CAS）在新发DWI病灶发生风险方面的差异，并探讨症状状态和栓塞保护装置（EPD）使用等潜在影响因素对术后DWI阳性病灶发生率的影响。
研究人员从PubMed、Web of Science、EMBASE和Springer等多个在线数据库系统检索相关研究，最终纳入11项符合条件的研究。采用随机效应模型进行Meta分析，使用Stata MP18.0和RevMan5.3软件进行关键指标的合并分析。
主要技术方法概述：
本研究遵循PRISMA 2020指南，由两名经过系统培训的研究人员独立进行文献检索、筛选、质量评价和数据提取。纳入标准包括经确诊的颈动脉狭窄（狭窄度≥50%）并行CEA或CAS的患者，主要结局指标为术后72小时内DWI检测到新发缺血性病灶（表现为DWI高信号伴相应ADC图低信号）的发生率。研究质量使用美国卫生保健研究与质量局（AHRQ）的11项评估工具或Cochrane偏倚风险评估工具进行评价。采用随机效应模型计算合并发生率及其95%置信区间（CI），并通过异质性检验（I2统计量）和敏感性分析评估结果的稳定性。
研究结果
3.1. 术后新发DWI缺血性病灶的总体发生率
对9项研究报告的颈动脉血运重建后新发DWI缺血性病灶发生率进行Meta分析。随机效应模型结果显示，合并发生率为58.64%（95% CI: 44.30%–72.98%），表明约半数患者在术后出现了DWI可检测的新发缺血性病灶。研究间存在中度异质性（I2 = 49.0%, P = 0.047）。
3.2. CAS术后DWI缺血性病灶的发生率
对9项涉及CAS术后患者的研究进行分析。固定效应模型Meta分析显示，DWI缺血性病灶的合并发生率为37.84%（95% CI: 24.68%–51.01%）。异质性检验表明研究间存在中度至高度异质性（I2 = 57.0%, P = 0.017）。
3.3. CEA术后DWI阳性率
3项研究报告了CEA术后DWI阳性率。Meta分析结果显示，CEA术后新发DWI缺血性病灶的合并发生率为27.05%（95% CI: 25.10%–28.99%）。研究间存在高度异质性（I2 = 97.6%, P < 0.001）。
3.4. 使用EPD的CAS研究合并发生率
对3项报告在CAS中使用EPD的研究进行合并分析。固定效应模型Meta分析显示，合并效应量为93.82（95% CI: 45.34–142.31）。研究间无异质性（I2 = 0.0%, P = 0.516）。
3.5. CAS相关DWI病灶特征分析
对3项报告CAS术后DWI阳性病灶特征的研究进行合并分析。固定效应模型Meta分析得出的合并效应量为58.50（95% CI: 28.59–88.40）。研究间无异质性（I2 = 0.0%, P = 0.488）。
研究结论与讨论
本Meta分析证实，颈动脉狭窄患者在接受CEA或CAS治疗后，DWI上新发缺血性病灶较为常见，总体发生率较高。亚组分析提示CAS术后DWI阳性率高于CEA，这可能与CAS术中器械操作导致微栓塞风险较高有关。尽管研究间存在一定异质性，DWI仍可作为术后急性脑缺血损伤的有效影像学检测工具。
研究结果支持将DWI纳入颈动脉血运重建术后常规影像学评估流程，特别是对于高危患者（如症状性狭窄、接受CAS治疗或术前影像提示斑块不稳定的患者），以便早期发现无症状性脑梗死，优化抗栓治疗和手术策略。同时，需要推动术后DWI扫描时机和判读标准的标准化，以减少研究间的变异。
值得注意的是，在报告使用EPD的CAS研究中，术后DWI病灶仍有一定发生率。由于纳入文献普遍缺乏未使用EPD的对照组，本研究未能有力评估该装置的保护作用。尽管如此，现有数据提示当前保护策略可能未能完全消除微栓塞风险，未来围术期管理可能需要整合更多样化的脑保护策略。
本研究存在的局限性包括纳入文献数量相对较少、异质性较高等，使得部分亚组分析结果需谨慎解读。仅纳入英文文献可能引入语言偏倚，且缺乏个体患者数据限制了可能回归分析的深度。未来研究亟需标准化影像学和手术操作方案，整合多模态评估，并进行长期随访，为指导个体化患者治疗和管理提供更清晰的证据。
