《Medical Care》：Is omentectomy mandatory in patients with epithelial ovarian cancer having a macroscopically normal-appearing omentum?: A retrospective study
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本文探讨了上皮性卵巢癌（EOC）患者术中肉眼观察网膜正常时，常规行网膜切除术的必要性。研究通过回顾性分析222例患者数据，发现网膜切除术与无病生存期（DFS）和总生存期（OS）无显著相关性，且非复发风险因素。研究提示对于无转移迹象的EOC患者，网膜保留可作为可选方案，并强调了晚期分期、CA125升高、盆腔淋巴结阳性等高危因素需密切监测。
引言
卵巢癌是全球女性第八大常见恶性肿瘤，其中上皮性卵巢癌（EOC）占比高达80%至90%，约70%的EOC患者需在手术基础上接受辅助化疗。尽管卵巢癌的发病率和死亡率呈缓慢下降趋势，但新发病例数从2020年的9.3/10万上升至2021年的10.2/10万，五年相对生存率仅为50.9%，其防治仍是妇科肿瘤领域的重点。
卵巢癌标准治疗模式为肿瘤细胞减灭术联合辅助化疗，而网膜切除术常被纳入细胞减灭术的常规步骤。然而，在早期EOC中，网膜转移率仅为2%至7%，对于肉眼正常的网膜，仅行活检可能足以检测微转移灶。此外，近年研究提示网膜具有抗肿瘤免疫保护功能，传统认为其促进癌转移的观点受到挑战。尽管指南将网膜切除术列为分期手术的组成部分，但对于肉眼未见转移灶的EOC患者，常规切除的合理性存疑。既往研究结论不一，部分支持网膜切除术可改善生存，另一些则显示其与复发或生存无显著关联。本研究旨在评估在肉眼正常网膜的EOC患者中，行网膜切除术是否与无病生存期（DFS）和总生存期（OS）等生存结局相关，并明确卵巢癌复发的风险因素，特别关注网膜切除术是否为复发的显著风险因素。
材料与方法
患者选择与数据收集
研究回顾性分析了2010年1月至2023年12月期间在韩国大学安岩医院接受分期手术的222例EOC患者病历，入选标准为术中发现网膜肉眼正常且无其他癌症病史。从初始302例EOC术后患者中，排除非EOC类型、资料不全及失访者。术中若怀疑网膜转移（如网膜饼形成或多发转移灶）则行网膜切除术，否则根据术者判断是否切除，据此将患者分为网膜切除组与非切除组。研究覆盖所有国际妇产科联盟（FIGO）分期（I-IV期）患者，包括新辅助化疗后接受间隔肿瘤细胞减灭术者。收集数据包括人口学特征、病理学结果、肿瘤标志物（CA 125、CA 19-9、CEA）、手术方式、淋巴结状态、化疗情况等。肿瘤标志物按正常值（CA 125: 31.2 IU/mL, CA 19-9: 37 IU/mL, CEA: 4.6 ng/mL）分组比较。受2019年LION研究影响，术前影像学未见淋巴结转移可疑时可能未行淋巴结清扫，此类病例淋巴结状态记为“未知”。生存分析中，DFS定义为从初次手术日至影像学确认复发的时间，OS为手术日至末次随访或死亡的时间。
统计分析与伦理
连续变量比较采用Student t检验，分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验。DFS与OS分析使用Kaplan-Meier法和log-rank检验。采用Cox比例风险模型进行单变量及多变量分析以识别复发与OS风险因素，显著性水平设定为P < .05。所有分析通过SPSS 25.0完成。研究获韩国大学安岩医院伦理委员会批准（IRB: 2024AN0431），遵循相关指南。
结果
患者特征比较
共纳入222例患者，网膜切除组166例，非切除组56例。两组在年龄、体重指数（BMI）、肿瘤分期、大小及部位等方面无显著差异。但网膜切除组CA 125升高比例（75.9% vs. 55.4%, P = .003）及开腹手术比例（91.0% vs. 62.5%, P < .001）更高，而非切除组更多采用微创手术（如单孔腹腔镜、机器人手术）及保留生育功能手术（35.7% vs. 4.8%, P < .001）。非切除组未行盆腔淋巴结清扫的比例更高（64.3% vs. 18.0%, P < .001），但两组淋巴结阳性率无显著差异。术中并发症发生率无统计学差异。
生存分析
中位随访时间43个月，网膜切除组与非切除组的2年DFS率分别为81.5%和74.5%，2年OS率分别为83.6%和83.0%。Kaplan-Meier曲线显示，两组间DFS（P = .548）与OS（P = .915）均无显著差异。
复发风险因素分析
多变量Cox分析显示，晚期分期（III期：调整后风险比[aHR] 2.19, P = .006；IV期：aHR 4.55, P < .001）、CA 125升高（aHR 3.37, P < .001）、盆腔淋巴结阳性（aHR 2.34, P = .001）、化疗周期数增加（aHR 1.05, P < .001）及腹腔冲洗细胞学阳性（aHR 1.77, P = .014）是EOC复发的独立风险因素。网膜切除术本身与复发风险无显著关联（aHR 1.15, P = .613）。
讨论
本研究证实，在肉眼正常网膜的EOC患者中，行网膜切除术并未带来生存获益。尽管国家综合癌症网络（NCCN）指南将其列为细胞减灭术组成部分，但本研究与多项回顾性研究结论一致，提示常规切除可能增加手术时间与出血风险，而无明确生存优势。网膜作为腹腔内免疫活性器官，动物研究表明其可能通过激活NK细胞和T细胞抑制肿瘤进展，但物种差异限制了直接临床推论。对于肉眼可疑转移的EOC，网膜切除术仍是达到满意减瘤（残留灶<1 cm）的关键步骤，因其可去除肿瘤能量供应源（如FABP4上调促脂解）及免疫抑制环境（如乳斑结构）。但手术复杂性可能带来结肠、脾脏等副损伤，并发症发生率可达32%。因此，对于无转移迹象的EOC，网膜保留或活检替代整体切除可作为合理选择。
研究局限性包括回顾性设计可能引入选择偏倚、单中心样本量较小、术者差异等。然而，其长期随访数据及对高级别分期患者的覆盖强化了结论的参考价值。
结论
对于肉眼正常的网膜，网膜切除术并非EOC分期手术的必需步骤，且与生存结局无关。复发风险主要与晚期分期、CA 125升高、盆腔淋巴结阳性、化疗周期多及腹腔冲洗细胞学阳性等因素相关。临床中需对此类高危患者加强监测，而网膜处理策略应个体化权衡。
