《Medical Care》：Neuro-ophthalmic observation and 16-month follow-up of horner syndrome after thyroidectomy: A case report
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本病例报告详细记录了一例29岁女性患者在甲状腺癌内镜切除术后出现霍纳综合征（HS）的完整诊疗过程。通过规范的神经眼科评估（包括暗室瞳孔测量、上睑下垂量化及溴莫尼丁试验）确诊，并进行了长达16个月的随访。报告强调了HS作为甲状腺手术罕见并发症的识别重要性，揭示了医源性HS的恢复期可能超过12个月，为临床提供了宝贵的长期随访数据和诊疗参考。
引言
霍纳综合征（HS）是由于眼交感神经通路中断导致的经典三联征：瞳孔缩小（miosis）、上睑下垂（ptosis）和眼球内陷（enophthalmos）。甲状腺手术，尤其是内镜甲状腺切除术，是HS一个已知但罕见的病因，其发生率在0.03%至0.48%之间。损伤机制可能包括术中对颈交感神经链的直接机械性损伤、热损伤（如电刀或超声刀）、缺血（如甲状腺下动脉分支被结扎）或术后血肿压迫。尽管手术技术不断进步，但由于颈交感神经链与甲状腺解剖关系密切且存在变异，完全避免此并发症仍具挑战性。既往病例报告多侧重于手术过程和症状描述，常缺乏标准化的暗室条件下瞳孔图像、药理学试验验证以及超过1年的纵向随访记录。本病例旨在通过详尽的神经眼科评估和长期随访，填补这一空白。
病例报告
一名29岁女性患者因甲状腺左叶乳头状癌（经细针穿刺细胞学及BRAF V600E突变检测证实）于2023年12月26日接受了内镜甲状腺癌扩大根治术（左叶切除加峡部切除、中央区淋巴结清扫及喉返神经探查）。术后第一天，患者出现左眼上睑下垂、瞳孔缩小及左侧面部轻度无汗，怀疑为左侧HS。术后第五天，患者至眼科就诊进行系统评估。
眼科检查显示，双眼视力均为20/20，眼压正常。在暗室适应30秒后，右眼瞳孔直径约为4.9毫米，左眼仅为2.8毫米，存在明显瞳孔不等大（anisocoria）。同时观察到轻度左上睑下垂，右眼上睑缘覆盖上方角膜缘约2毫米，而左眼上睑缘位于瞳孔上缘。双眼眼球运动正常，无相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）。患者主诉运动后左侧面部无汗。
为确诊，进行了0.2%溴莫尼丁酒石酸盐（brimonidine tartrate）试验。滴药45分钟后，左侧上睑下垂完全消失，双侧睑裂对称。这一阳性结果证实了左侧HS的诊断，并提示为节前性损伤（因其伴有面部无汗）。诊断性神经眼科评估总结如表1所示，临床病程时间线详见表2。
患者随即接受了静脉甲泼尼龙（80毫克/天，共10天）和口服甲钴胺（0.5毫克，每日三次，共30天）治疗，旨在减轻可能的颈交感神经水肿和损伤。在6个月随访时，左上睑下垂和瞳孔缩小得到部分改善。至术后16个月（2025年4月）随访时，检查显示双侧上睑位置几乎对称，左眼瞳孔直径改善至4.5毫米（右眼4.9毫米），患者自诉症状完全消失，包括面部无汗，已恢复正常日常生活和工作。图1和图2展示了初诊时的暗室瞳孔不等大和上睑下垂，图3显示了溴莫尼丁试验后睑裂对称，图4和图5则分别记录了6个月和16个月时的恢复情况。
讨论
本病例凸显了甲状腺术后HS的多因素致病机制，并展示了使用0.2%溴莫尼丁这一相对易得的药物进行诊断的可行性。其作用机制基于HS患侧眼α-1肾上腺素能受体的去神经超敏现象，导致滴用后上睑下垂逆转。文献指出，多数HS患者症状在术后2至6个月内开始改善，许多在1年内完全恢复。然而，本病例的恢复期长达16个月，提示部分医源性HS的恢复过程可能比预想的更为漫长，强调了长期随访和患者咨询的必要性。
为提高术后HS的诊断质量，建议对疑似病例进行规范的评估：包括在暗室条件下使用下方照明进行瞳孔测量以减少误差；拍摄暗适应后双侧瞳孔照片，并使用裂隙灯弥散照明加磨砂玻璃滤光进行高分辨率眼前段成像；以及进行溴莫尼丁或其他可用药物的药理学试验确认。本病例提供的长期随访数据为外科医生管理类似病例提供了重要的预后信息，表明即使症状持续超过一年，仍有完全恢复的可能。
