《Thrombosis Research》：Standard coagulation assays during cardiopulmonary bypass predict post-bypass levels in cardiac surgery
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凝血功能监测|纤维蛋白原|凝血因子FII|血小板计数|术中评估
维克多-埃马纽埃尔·布雷特（Victor-Emmanuel Brett）| 安托万·伯顿（Antoine Beurton）| 亚历山大·瓦塔拉（Alexandre Ouattara）| 塞琳·德拉萨辛（Céline Delassasseigne）| 克里斯蒂娜·穆顿（Christine Mouton）
法国波尔多大学医院血液学实验室，佩萨克（Pessac）
摘要
背景
采用心肺旁路（CPB）的心脏手术需要精确的止血管理，以限制术后出血。纤维蛋白原、血小板计数和促凝因子是输血决策的依据，然而在CPB期间使用Clauss方法测量纤维蛋白原存在争议，且由于高剂量肝素的干扰，无法准确测量凝血酶原时间（PT）。本研究探讨了在CPB期间测量的纤维蛋白原、凝血酶原（FII）、因子V（FV）和血小板是否能够可靠地预测术后数值。
方法
我们进行了一项单中心、前瞻性观察性研究，涉及73名接受CPB心脏手术的成年患者。在主动脉松开前和肝素拮抗剂给药后5分钟收集血液样本。使用HemosIL试剂和ACL TOP分析仪测量纤维蛋白原（Clauss方法）、FII和FV活性。
结果
尽管使用了高剂量肝素，但在CPB期间仍能可靠地测量纤维蛋白原、FII和FV。CPB期间与术后数值之间存在强相关性（纤维蛋白原：r = 0.81，FII：r = 0.78，FV：r = 0.73），这证明了这些指标在预测术后凝血状态方面的可靠性。ROC曲线分析显示，对于输血相关阈值，血小板计数<100 G/L的AUC为0.93，纤维蛋白原<1.5 g/L的AUC为0.86，FII活性<50%的AUC为0.84。
结论
本研究表明，在成年心脏手术患者中，CPB期间和肝素拮抗剂给药后的纤维蛋白原和因子II（凝血酶原的替代指标）水平保持一致，证实了其术中评估的可靠性。
引言
需要心肺旁路（CPB）的心脏手术通常需要使用大剂量未分馏肝素（UFH），通常在插管前给予300至400 IU/kg，并在整个CPB期间维持该剂量[1]、[2]、[3]。由于其易于使用、监测简便以及已确立的安全性，UFH仍然是最广泛使用和推荐的抗凝剂[4]、[5]。尽管进行了抗凝逆转，但涉及CPB的心脏手术仍具有较高的大出血风险，常常需要大量输血。多种因素会增加这一风险，包括手术复杂性、既往胸骨切开术或再次手术、感染性心内膜炎和主动脉夹层[6]。在紧急情况下，由于无法安全停用抗凝剂，风险进一步增加。此外，CPB回路预充后的血液稀释、低体温以及长时间的CPB会导致凝血功能障碍，从而导致过度出血和凝血因子的持续消耗[7]、[8]。这些凝血功能障碍主要与纤维蛋白原减少、贫血、血小板减少和血小板功能障碍有关[4]、[9]、[10]、[11]。尽管在CPB结束时用硫酸肝素拮抗了UFH，患者往往仍处于低凝血状态，容易出血。目前公认的阈值是纤维蛋白原水平>1.5 g/L、凝血酶原时间（PT）比率<1.5以及在持续微血管出血情况下凝血因子活性大于50%[3]。因此，可能需要输注血液制品（如红细胞浓缩物、血小板浓缩物和新鲜冷冻血浆（FFP），以及纤维蛋白原和凝血酶原复合物浓缩物（PCC）。由于这些疗法费用昂贵、并非随时可用且存在自身风险，因此基于实时凝血检测的输血策略至关重要。
高剂量UFH可能会干扰标准实验室检测，需要特殊调整才能获得可靠结果。一些作者此前报告称，在CPB结束前后测量的纤维蛋白原水平没有显著差异[12]、[13]，这表明术中纤维蛋白原水平可以作为术后缺乏的早期指标。相比之下，由于肝素的干扰，即使使用聚苯乙烯胺中和，PT也不可靠。然而，作为止血关键成分的凝血酶原（FII）和因子V（FV）可以在检测中作为PT的替代指标，因为患者血浆会被稀释。作为标准检测的替代方法，建议在CPB后使用粘弹性止血检测（VHA）来指导输血，但由于其高昂的成本和有限的可用性，许多中心难以采用[14]。
我们假设在UFH条件下CPB期间测量的纤维蛋白原、FII（作为PT/INR的替代指标）和血小板计数与术后数值有良好相关性。我们的目标是评估这些术中测量在预测关键安全阈值（纤维蛋白原<1.5 g/L、凝血因子<50%和血小板计数<100 G/L）方面的诊断性能。这种预测方法有助于更早识别有凝血功能障碍风险的患者，并改善心脏手术期间的输血策略。
研究设计与终点
这项单中心观察性研究于2022年1月至2024年1月在波尔多大学医院进行。研究基于在常规临床护理中采集的成人CPB心脏手术患者的术中样本。在CPB期间和之后收集血液样本，剩余血浆储存在-20°C条件下以供后续分析。数据分析是对这些匿名样本进行的回顾性分析
结果
共有85名接受CPB心脏手术的患者接受了筛查。其中12名患者因方案偏离（例如，在T1和T2之间输注血液制品）而被排除，最终纳入73名患者。患者的 demographic 特征详见表1。
基于三个血浆池的多次QFA纤维蛋白原检测，体外评估了肝素对Clauss纤维蛋白原方法的干扰，结果显示
讨论
在这项观察性研究中，我们发现，在高剂量UFH条件下CPB期间测量的血小板计数、纤维蛋白原和FII水平与肝素中和后的水平相当。我们选择评估PT替代指标（因子II和V）、血小板计数和纤维蛋白原，因为这些参数提供了关于不同止血机制的关键信息，即凝血酶生成、血小板数量和纤维蛋白底物的可用性。
这项研究显示
结论
本研究表明，在成年心脏手术患者中，CPB期间和肝素拮抗剂给药后的纤维蛋白原和因子II（凝血酶原的替代指标）水平保持一致，证实了其术中评估的可靠性。早期测量这些参数提供了一种经济有效的策略，可以优化输血时机并改善手术期间的止血管理。
作者贡献声明
维克多-埃马纽埃尔·布雷特（Victor-Emmanuel Brett）：撰写——初稿、研究、数据管理。安托万·伯顿（Antoine Beurton）：撰写——初稿、研究、数据管理、概念构思。亚历山大·瓦塔拉（Alexandre Ouattara）：撰写——审阅与编辑、监督、研究。塞琳·德拉萨辛（Céline Delassasseigne）：撰写——审阅与编辑、研究、数据分析、概念构思。克里斯蒂娜·穆顿（Christine Mouton）：撰写——审阅与编辑、撰写——初稿、监督、概念构思。
利益冲突声明
作者声明没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文所述的工作。
