《Scientific Reports》：Surgical resection versus non-surgical treatments for hepatocellular carcinoma with macrovascular invasion
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本文针对肝细胞癌（HCC）合并大血管侵犯（MaVI）这一临床难题，系统评估了手术切除（SR）与非手术（non-SR）治疗的生存结局。通过对33项研究超万例患者的荟萃分析发现，SR可显著改善1年、3年和5年总生存率（OS），尤其在门静脉癌栓（PVTT）I/II型或肝静脉癌栓（HVTT）患者中获益明确。该研究为晚期HCC个体化治疗提供了高级别循证依据。
肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）是全球范围内常见的恶性肿瘤，尤其在某些地区发病率居高不下。由于早期症状隐匿，大多数患者确诊时已属晚期。更棘手的是，HCC常伴有大血管侵犯（Macrovascular Invasion, MaVI），即癌细胞侵入门静脉、肝静脉等主要血管，这会引发一系列严重并发症，如布加综合征、肺梗死甚至心力衰竭，极大地影响了患者的生存机会。面对HCC合并MaVI，临床医生的治疗选择往往非常有限，这成为了肝癌治疗领域一个亟待突破的瓶颈。
对于这类晚期HCC患者，究竟哪种治疗策略更能带来生存获益，在医学界一直存在争议。国际上广泛采用的巴塞罗那肝癌分期系统（BCLC）曾将合并肝静脉癌栓（HVTT）或门静脉癌栓（PVTT）的HCC划分为C期，并推荐索拉非尼等靶向药物作为一线治疗，但这些药物主要旨在延缓肿瘤进展而非根治。然而，近年来外科技术的进步使得越来越多的成功手术病例被报道，提示手术切除（Surgical Resection, SR）可能改善预后。东西方的诊疗指南也存在差异：欧美指南传统上更倾向于将MaVI视为手术禁忌，而美国国家综合癌症网络（NCCN）指南和亚太肝脏研究学会（APASL）则对部分符合条件的患者推荐手术。尽管已有一些研究和荟萃分析比较了手术与非手术治疗的疗效，但受限于纳入研究的数量和方法学问题，结论的可靠性受到影响。因此，为HCC合并MaVI患者确定最优的首选治疗方案，迫切需要更全面、更高质量的证据。
为此，研究人员在《Scientific Reports》上发表了这项系统性回顾与荟萃分析，旨在综合现有证据，比较SR与非手术切除（non-SR）治疗对HCC合并MaVI患者生存结局的影响，为这一棘手临床问题的决策提供坚实依据。
为开展此项研究，研究人员遵循了系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）声明及系统评价方法学质量评价（AMSTAR）标准。他们系统检索了从1990年1月到2023年7月期间发表于MEDLINE、Embase、Cochrane Library和Web of Science数据库的相关文献。研究的纳入标准包括涉及伴有门静脉、肝静脉、下腔静脉或右心房肿瘤血栓的HCC患者，设置了SR与non-SR的对比组，并报告了总生存期（OS）结局。最终，共有33项研究（包括10,551名患者，其中SR组4,903人，non-SR组5,648人）被纳入最终的荟萃分析。研究团队提取了包括生存结果（1年、3年和5年OS率）在内的关键数据，并采用随机效应模型或固定效应模型进行数据合并。此外，研究还进行了基于肿瘤血栓类型（如按Cheng分型的PVTT I-IV型）和治疗策略的亚组分析、累积荟萃分析以观察趋势、敏感性分析以评估结果稳健性，并使用Egger's检验、Begg's检验和漏斗图来识别潜在的发表偏倚。
主要生存结局分析
分析结果显示，对于合并MaVI的HCC患者，接受SR治疗组的1年OS风险比（RR）为1.51，3年OS的RR为1.84，5年OS的风险差（RD）为0.06，表明SR组在所有时间点的OS率均显著高于non-SR组。
基于血管受累部位的亚组分析（主要亚组分析）
研究人员根据肿瘤血栓所在的血管系统进行了亚组分析。在PVTT患者中，SR组同样显示出更高的1年、3年和5年OS率。在HVTT/下腔静脉癌栓（IVCTT）患者中，SR也带来了更好的1年、3年和5年OS获益。
基于肿瘤血栓具体分型的亚组分析（次要亚组分析）
进一步按照Cheng的PVTT分型（I-IV型）进行分析发现，对于PVTT I型患者，SR能显著改善其1年、3年和5年OS。对于PVTT II型患者，SR能显著改善3年和5年OS，但1年OS的改善未达到统计学显著性。而对于PVTT III/IV型患者，SR与non-SR组在各时间点的OS均无显著差异。
在静脉系统方面，分析表明SR能为HVTT患者带来1年、3年和5年OS的显著改善，但对于IVCTT患者，SR的生存优势未显示出统计学意义。
基于非手术组治疗策略的亚组分析
研究人员还比较了SR与non-SR组中不同具体疗法（如介入治疗、索拉非尼、放疗等）的疗效。结果显示，对于PVTT患者，与介入治疗或索拉非尼治疗相比，SR能带来更高的1年、3年和5年OS率。然而，与放射治疗或TACE联合放疗相比，SR在1年和3年OS率上未显示出显著优势。
敏感性分析与发表偏倚
敏感性分析证实了研究结果的稳定性。虽然Egger's检验和Begg's检验提示存在一定的发表偏倚，但使用剪补法校正后，主要结论的显著性并未改变，表明结果总体上是稳健的。
本研究得出结论：对于合并MaVI的HCC患者，尤其是那些患有PVTT I/II型或HVTT的患者，手术切除相比非手术治疗可带来显著的生存获益，应被视为推荐的治疗选择。然而，对于PVTT III/IV型或IVCTT患者，手术的益处尚不明确，治疗决策需个体化慎重考虑。这项迄今为止最全面的荟萃分析，为临床医生在面对HCC合并MaVI这一挑战性疾病时制定治疗策略提供了高级别的循证医学证据，强调了在严格选择患者的基础上，手术切除在某些亚组中的重要地位。研究也指出了当前证据的局限性，如关于IVCTT的高质量研究较少，以及缺乏与当前标准一线免疫联合治疗（如阿特珠单抗联合贝伐珠单抗）的直接比较数据，这为未来研究指明了方向。
