《Nature Communications》：Gemcitabine plus selinexor in selective advanced sarcomas: a phase I of the Spanish group for research on sarcoma study
编辑推荐：
本研究针对晚期肉瘤患者预后差、治疗选择有限的临床难题，开展了吉西他滨联合XPO-1抑制剂塞利尼索的I期临床试验。研究确定了RP2D（吉西他滨1200 mg/m2联合塞利尼索60 mg），ORR达31.25%，中位OS达39.5个月，尤其在平滑肌肉瘤亚组展现显著疗效（ORR 44.4%）。该方案为晚期肉瘤的二线治疗提供了新的有效选择。
在肿瘤治疗领域，晚期肉瘤始终是一块难啃的骨头。这类恶性肿瘤异质性强、预后差，尽管过去十年间治疗选择有所增加，但对于经历一线治疗失败的患者而言，有效的二线治疗方案依然匮乏，尤其是晚期软组织肉瘤（STS）和骨肉瘤患者，生存期依然不容乐观。因此，开发具有新颖作用机制的药物或新的治疗策略，成为改善这类患者预后的迫切需求。
出口蛋白1（XPO-1，又称CRM1）作为细胞核内主要的核质转运蛋白，其过度表达与多种实体瘤的化疗耐药和不良预后密切相关。塞利尼索（Selinexor）作为一种首创的高选择性XPO-1口服抑制剂，通过阻断XPO-1功能，迫使包括肿瘤抑制蛋白在内的多种 cargo 蛋白滞留于细胞核内，从而发挥抗肿瘤效应。该药已在血液肿瘤中获得批准，其在实体瘤，特别是肉瘤中的潜力，引起了研究人员的极大兴趣。临床前研究显示，塞利尼索在多种肉瘤细胞系和异种移植模型中均表现出活性，并且与吉西他滨等DNA损伤药物联用可能产生协同效应，其机制可能涉及抑制DNA损伤修复、诱导凋亡相关蛋白如Bax、以及耗竭生存素（Survivin）等。
基于上述背景，由Javier Martin-Broto博士领导的西班牙肉瘤研究组（GEIS）设计并开展了一项I期临床研究，旨在探索吉西他滨联合塞利尼索治疗选择性晚期肉瘤的安全性、耐受性，并确定推荐的II期剂量（RP2D），同时初步评估其抗肿瘤活性。该研究结果已发表于《Nature Communications》杂志。
研究方法概述
本研究整合了临床前探索和I期临床试验。临床前部分利用多种肉瘤（平滑肌肉瘤、骨肉瘤、恶性外周神经鞘瘤MPNST）细胞系，通过MTS法测定药物IC50，采用Chou-Talalay法计算联合指数（CI）评估协同作用，并通过流式细胞术（Annexin V/PI染色）、蛋白质印迹（Western Blot）和免疫荧光等技术探讨潜在机制（如DNA损伤标记γH2A.X、Survivin蛋白表达、IKBα核定位）。I期临床试验采用经典的“3+3”剂量递增设计，入组标准为经组织学证实、既往至少接受过一线（含蒽环类药物）治疗后进展的晚期肉瘤患者。主要终点为确定RP2D，次要终点包括安全性、客观缓解率（ORR）、总生存期（OS）和生活质量。探索性终点包括利用免疫组织化学（IHC）分析肿瘤样本中p53、Calbindin 1、Survivin和IKBα的表达与疗效的相关性。研究获得了相关伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
研究结果
临床前结果：协同作用与机制探索
研究发现在平滑肌肉瘤和MPNST的多数细胞系中，吉西他滨与塞利尼索表现出协同作用（CI < 1），而在骨肉瘤细胞系中则多为拮抗（CI > 1）。凋亡实验进一步证实，在显示协同作用的细胞系（如CP0024, SK-UT-1）中，联合用药诱导的凋亡细胞比例显著高于单药。机制研究表明，协同作用与联合用药后DNA损伤标记γH2A.X的进一步累积、以及塞利尼索单药能否完全耗竭Survivin蛋白密切相关。在协同效应明显的CP0024细胞中，塞利尼索能完全清除Survivin，并诱导IKBα核积聚，这可能通过抑制NF-κB通路进而抑制Survivin转录来实现。
临床结果：患者特征与治疗暴露
从2020年11月至2022年9月，共17例晚期进展性肉瘤患者入组。中位年龄50岁，组织学类型包括平滑肌肉瘤（9例，53%）、骨肉瘤（6例，35%）、肺泡状软组织肉瘤（1例）和滑膜肉瘤（1例）。患者共接受了168个治疗周期（中位数4周期）。塞利他滨和吉西他滨的给药延迟和剂量减少较为常见，中位相对剂量强度分别为83%和87%。
安全性与耐受性
剂量限制性毒性（DLT）仅在第+3剂量水平（塞利尼索80mg）的1例患者中出现（4级血小板减少症）。尽管最高剂量水平（+3）在技术上是可耐受的，但考虑到+3剂量水平累积毒性导致的更多给药延迟、省略或剂量减少，研究者最终推荐+2剂量水平（吉西他滨1200 mg/m2，固定速率输注，联合塞利尼索60mg，每周一次）作为RP2D，因其耐受性更佳。最常见的治疗相关血液学不良事件为中性粒细胞减少（82.4%，其中3-4级占64.7%）和血小板减少（76.5%，其中3-4级占47.1%）。最常见的非血液学不良事件为恶心（70.6%）、呕吐（64.7%）和乏力（64.7%），多为1-2级。65%的患者使用了粒细胞集落刺激因子（G-CSF）支持，仅2例（11.8%）出现发热性中性粒细胞减少。无治疗相关死亡发生，且无患者因毒性退出研究，表明毒性可控。生活质量评估显示患者整体健康状态/生活质量在整个治疗期间未显著恶化。
疗效结果
经中心影像评估，16例可评估患者中，5例（31.25%）达到部分缓解（PR），5例（31.25%）疾病稳定（SD），6例（37.5%）疾病进展（PD），ORR为31.25%（RECIST 1.1）。在平滑肌肉瘤亚组中，ORR达到44.4%（4/9）。中位随访30个月时，全组患者的中位无进展生存期（PFS）为5.6个月，中位总生存期（OS）为39.5个月，36个月OS率为50.2%。平滑肌肉瘤患者的中位PFS为7.6个月，中位OS为39.5个月；而骨肉瘤患者的中位PFS仅为1.2个月，疗效差异显著。
探索性生物标志物分析
免疫组化分析显示，在所有分析的病例中Calbindin 1表达均为阴性。在全组患者中，IKBα核表达强度高（评分4）与较差的PFS显著相关。在平滑肌肉瘤亚组中，Survivin高表达（>50%）和IKBα高核表达（评分4）均与较差的PFS显著相关。p53表达与临床结局无显著相关性。
结论与讨论
该项I期研究成功确定了吉西他滨联合塞利尼索治疗晚期肉瘤的RP2D，并证实该联合方案具有可控的安全性和令人鼓舞的抗肿瘤活性，尤其在平滑肌肉瘤患者中观察到了较高的ORR和持久的疾病控制。研究结果优于一些历史对照的吉西他滨联合方案。探索性生物标志物分析提示，肿瘤组织中Survivin和IKBα的表达可能作为预测疗效的潜在指标，为后续患者选择提供了线索。研究的局限性包括样本量较小、缺乏药代动力学数据以及部分患者失访。临床前机制研究揭示了药物协同作用与Survivin耗竭、DNA损伤增强以及IKBα核易位之间的潜在联系，为联合用药的合理性提供了深层解释。综上所述，吉西他滨联合塞利尼索方案为特定类型晚期肉瘤，特别是平滑肌肉瘤，提供了一个有前景的新治疗选择，值得在更大型的II期乃至III期临床试验中进行进一步验证。基于本研究结果，一项针对特定肉瘤亚型的II期临床试验已经启动。
