《Current Problems in Cardiology》：Ocular Manifestations of Transthyretin Amyloidosis and Their Diagnostic Value in Cardiology: A Comprehensive Review
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本综述系统阐述了转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR-CM）这一射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）重要病因的眼部表现，指出玻璃体淀粉样变性、继发性青光眼等“眼科红旗征”可作为早期诊断线索，并构建了整合心脏影像学、眼科评估及分子诊断技术的多学科诊疗路径，对提升ATTR-CM早期诊断率及改善患者预后具有重要临床价值。
分子生物学基础与淀粉样变机制
转甲状腺素蛋白（Transthyretin, TTR）是一种同源四聚体蛋白，主要由肝脏合成。其病理核心在于四聚体解离和错误折叠，形成富含β-片层结构的错误折叠单体，最终聚集成不溶性淀粉样纤维沉积于心脏、神经和眼睛等靶器官。野生型TTR（ATTRwt）的淀粉样变与年龄相关的蛋白质稳定性下降有关，而变异型TTR（ATTRv）则因氨基酸替换导致四聚体稳定性显著降低，发病年龄更早。超过130种TTR基因突变已被发现，不同突变类型表现出显著差异的临床表型，例如在中国人群中常见的Gly83Arg突变以早期严重的玻璃体淀粉样变性为突出特征。
经典心脏表现与诊断挑战
ATTR-CM的典型心脏表现包括进行性心力衰竭、心律失常和传导系统异常。影像学检查可提供重要诊断线索，如心电图上的“厚壁低电压”现象、超声心动图上的“心尖保留”应变模式（心尖节段应变相对保留，呈“樱桃顶”样），以及心脏磁共振（CMR）显示的弥漫性心内膜下或透壁晚期钆增强（LGE）。然而，这些表现缺乏绝对特异性，常与高血压性心脏病、肥厚型心肌病等混淆，导致诊断平均延迟3-5年。
关键眼科“红旗征”
对于心血管医生而言，识别ATTR相关的眼部表现至关重要，它们可作为早期诊断的突破口。
玻璃体淀粉样变性是遗传性ATTR（hATTR）最具诊断价值的眼部标志，患者主诉进行性视物模糊、飞蚊症，裂隙灯检查可见特征性的“玻璃羊毛样”或“棉球样”混浊，此征象对hATTR具有极高的诊断特异性。
继发性青光眼是另一重要眼部并发症，其病理机制主要为淀粉样蛋白沉积于小梁网，阻碍房水流出，常表现为药物难治性青光眼。
其他眼部体征包括虹膜淀粉样沉积导致的瞳孔边缘锯齿样改变、干眼症、结膜淀粉样变性、前囊下白内障和视网膜淀粉样血管病变等。心血管医生在接诊时应主动询问视觉变化，并对疑似患者建议常规眼科会诊。
ATTR-CM在主动脉瓣狭窄患者中的意义
老年严重主动脉瓣狭窄（AS）患者是ATTR-CM的高危人群，在接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的患者中，ATTR-CM的患病率高达8-16%。这类共病患者常表现为“过度”的左心室肥厚、低流量低梯度血流动力学模式、进行性舒张功能障碍和微妙的心室收缩功能下降。值得注意的是，共病患者可能不表现出典型的“心尖保留”应变模式。建议对年龄≥70岁的AS患者进行术前筛查，若存在多个危险信号，应进行??mTc-PYP心脏显像以明确诊断。早期识别共病对预后管理和治疗决策（如早期启用TTR稳定剂tafamidis）具有重要意义。
左心室肥厚的鉴别诊断
准确鉴别ATTR-CM与其他原因导致的左心室肥厚至关重要。与肥厚型心肌病（HCM）和高血压性心脏病相比，ATTR-CM在心电图上表现为低电压，超声心动图显示为同心性肥厚伴“心尖保留”的应变模式，CMR则显示弥漫性LGE、原生T1值显著升高和细胞外容积（ECV）分数显著增加（>40%）。CMR被认为是鉴别诊断的“金标准”，可显著提高诊断准确性。
整合眼科线索的临床诊断路径
我们提出一个实用的诊断流程：首先，对不明原因左心室肥厚或HFpEF患者，常规询问眼科症状和系统症状。其次，整合心脏“红旗征”、眼科信号等进行综合风险评估。对于高危患者，进行??mTc-PYP显像，并同时检测血清/尿游离轻链以排除轻链型淀粉样变性（AL-CA）。确诊ATTR-CM后，必须进行TTR基因测序以分型，并启动多学科团队（MDT）协作管理。
早期诊断对治疗策略的关键意义
ATTR的治疗已进入靶向治疗时代。TTR稳定剂tafamidis可显著降低全因死亡率和心血管相关住院率。基因沉默疗法如patisiran可显著降低血清TTR水平，改善神经功能。通过整合眼科线索实现早期诊断，能使患者在心脏功能尚处于代偿期时即开始治疗，最大化临床获益。
多学科团队（MDT）实践
成功的ATTR管理依赖于高效的MDT协作，核心团队应包括心血管、眼科、神经、核医学、血液科医生和遗传咨询师。MDT工作流程包括病例识别、多学科评估、MDT会议讨论、整合实施和长期随访。MDT模式可显著缩短诊断时间，提高诊断准确性，改善患者生活质量。
结论与展望
ATTR是一种多系统疾病，心血管医生应树立“心-眼整合”的诊断思维。眼部表现是ATTR-CM早期识别的重要线索。将眼科评估纳入诊断路径，建立MDT协作模式，对提高早期诊断率、改善患者预后具有战略意义。随着人工智能辅助诊断系统的发展，ATTR-CM的诊断效率有望进一步提升。
