《Ultrasound in Medicine & Biology》：Ultrasound Diagnosis of Sentinel Lymph Nodes in Breast Cancer Based on the
P Value Method
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乳腺癌患者术前 sentinel淋巴结 (SLN) 诊断效能研究：回顾性纳入2018-2022年南京中医药大学附属医院的157例乳腺癌患者，比较超声（US）、超声造影（LCEUS）、US+LCEUS联合检测、p值法及p值法+LCEUS的SLN诊断准确率（80.25%-84.08%）、灵敏度（76.47%-92.65%）和特异度（73.03%-83.14%）。p值法联合LCEUS的灵敏度（92.65%）显著优于单一方法（p<0.05），AUC分别为0.798-0.845，且可减少低风险患者不必要的SLN活检。
吴一云|江玲音|董伟璐|蔡婷|赵春|张琴|祖晓|孙慧娟|强叶|涂娟|张东
中国江苏省南京市南京大学物理系现代声学重点实验室，邮编210093
摘要
目的
在乳腺癌患者手术前，确定前哨淋巴结（SLN）的位置并评估其状态至关重要。然而，传统超声（US）检查和淋巴造影增强超声（LCEUS）的诊断性能并不令人满意。本研究旨在探讨相对
值方法在乳腺癌SLN诊断中的价值，为精确临床诊断提供参考。
方法
本研究回顾性收集了2018年7月至2022年12月期间入住南京中医药大学附属医院的157名乳腺癌患者的数据。所有患者在手术前均接受了US和LCEUS检查，并通过病理学确认诊断结果。由于病理学被视为金标准，因此分析了US、LCEUS、US + LCEUS、
值方法以及
值方法 + LCEUS的诊断效果。
结果
以病理学为金标准，SLN转移阳性组共有68例（43.31%），包括宏观转移和微观转移；SLN转移阴性组共有89例（56.69%），包括无转移和孤立肿瘤细胞簇。在157个乳腺癌患者的SLN中，五种方法（即US、LCEUS、US + LCEUS、
值方法和
值方法 + LCEUS）的诊断准确率分别为80.25%、81.53%、79.62%、84.08%和83.44%；敏感性分别为76.47%、77.94%、88.24%、85.39%和92.65%；特异性分别为83.14%、86.52%、73.03%、82.35%和76.40%；阳性预测值分别为77.61%、81.54%、71.43%、86.36%和75.00%；阴性预测值分别为82.22%、83.70%、89.04%、81.16%和93.15%。此外，
值方法 + LCEUS方法的敏感性与US方法和LCEUS方法相比具有统计学显著差异（p < 0.05）。US方法和
值方法 + LCEUS方法之间的阴性预测值也存在统计学显著差异（p < 0.05）。绘制了五组（即US、LCEUS、US + LCEUS、
值方法和
值方法 + LCEUS）在乳腺癌SLN诊断中的接收者操作特征曲线（ROC曲线），曲线下面积（AUC）分别为0.798、0.822、0.806、0.839和0.845。各组之间的两两比较未发现统计学显著差异。
结论
基于术前LCEUS和
值方法预测SLN转移状态的方法可以帮助临床医生在手术前评估SLN转移的风险。这可以减少低风险患者不必要的SLN活检，降低并发症的发生率。
引言
目前，乳腺癌是全球女性中最常见的恶性肿瘤；其死亡率在女性恶性肿瘤中排名第二[1]。近年来，乳腺癌的发病率逐渐上升，严重威胁着女性的健康[2]。随着健康意识的提高和乳腺癌早期筛查技术的发展，乳腺癌的早期诊断和治疗已成为可能。
淋巴结（LN）转移是乳腺癌最常见的转移形式。所有乳腺区域中最常见的引流淋巴结区域是腋窝淋巴结区域，总体概率为98.2%，这提示需要术前评估腋窝LN（ALN）的状态[3]。对于没有ALN转移的患者，ALN清扫并不能提高生存率[4]，反而可能引发一系列并发症并影响患者的生活质量[5]。前哨淋巴结（SLN）是指从原发肿瘤到淋巴结的淋巴引流过程中遇到的第一个淋巴结，可以是一个或多个淋巴结[6]。这一概念意味着阴性SLN表示ALN没有转移[7]。Krag等人[8]首次尝试在早期乳腺癌中减少腋窝的手术范围。对于ALN临床阴性的乳腺癌患者，术中SLN活检是首选治疗方法。如果SLN活检结果为阴性，许多早期乳腺癌患者可以免于进行ALN清扫[9]。因此，术前确定SLN的位置并评估其状态是非常必要的，以尽可能减少ALN活检带来的并发症。
SLN检测方法主要包括亚甲蓝染色、放射性核素方法以及这两种方法的结合，后者是目前的标准方法[10,11]。然而，这些方法必须在术中进行，并且存在一些局限性，如使用辐射、缺乏成像成分以及示踪剂扩散到二级和/或三级淋巴结[12]。2004年，Goldberg等人[13]开始使用造影增强超声（CEUS）检查来定位乳腺癌中的SLN。随后，淋巴造影增强超声（LCEUS）逐渐被应用于临床实践，用于检测乳腺癌中的SLN[13]。LCEUS是一种新兴的淋巴管和淋巴结追踪技术，其超声造影剂（UCA）稳定且安全，与计算机断层扫描和磁共振成像中使用的造影剂相比，毒性副作用较少[14]。由于乳晕下淋巴丛的淋巴毛细血管基底膜不完整，开放的淋巴管直径可达10至25微米。在乳晕周围皮下注射直径为3至5微米的UCA微泡后，UCA微泡可被乳晕下的淋巴毛细血管吸收，从而实现淋巴管成像，并可通过扫描乳房来追踪淋巴管。造影剂微泡首先进入的淋巴结即为乳腺的SLN。先前的动物和人体实验表明，在肿瘤周围皮下注射UCA微泡可以成像区域淋巴管和SLN[15,16]。许多研究人员已将LCEUS应用于乳腺癌及其他癌症的SLN检测，并取得了令人满意的准确率[17],[18],[19],[20]。LCEUS已成为定位乳腺癌SLN的有效方法，因为它可以连续成像淋巴管并显示淋巴结的空间和三维位置关系。此外，该方法通过区分二级淋巴结，能够准确确定SLN的位置[21]。
SLN转移是决定手术方法和患者预后的重要因素。INSEMA（Intergroup-Sentinel-Mamma）试验的中期结果显示，对于三个或更多阳性SLN，US的阴性预测值（NPV）为98.4%[22]。高NPV表明US是一种非侵入性的SLN活检替代方案。对于SLN转移发生率相对较低的早期乳腺癌患者，SLN活检的应用也受到了质疑[23]。因此，需要使用非侵入性方法进行SLN的准确诊断，以避免术前不必要的活检。
由于肿瘤细胞通过淋巴管迁移到SLN并在SLN内增殖的动态过程，早期转移可能尚未引起淋巴结大小、形状或内部结构的可检测形态变化。此外，传统US评估在不同操作者之间对淋巴结轮廓、边缘定义、血流模式和皮质髓质分化等特征的解读存在较大差异[24]。随着人工智能技术的快速发展，计算机辅助US诊断受到了广泛关注，并越来越多地应用于SLN识别[25],[26],[27],[28]。此前，Xu等人[29]报告了一种统计方法，即相对
值，通过计算同一帧图像中良性或恶性组织感兴趣区域（ROI）与相邻正常组织ROI之间的
值比率来有效表征图像纹理特征。基于这些进展，本研究使用LCEUS进行靶向SLN定位，并结合LCEUS的特点和相对
值方法，旨在分析其区分良性与恶性SLN的诊断价值。
患者信息
这项回顾性研究共纳入了2018年7月至2022年12月期间入住南京中医药大学附属医院门诊和住院部的167名乳腺癌患者。所有患者在手术前均接受了常规US检查和LCEUS检查。所有患者均通过病理学确诊为乳腺癌。排除标准包括：(i) 双侧乳腺癌；(ii) 有既往手术史的患者
基线数据
本研究共纳入了167名接受常规US和LCEUS检查的女性患者；其中10名患者仅显示淋巴管可视化或同时显示多个淋巴结，因此最终纳入157个SLN进行研究。患者的平均年龄为52.54 ± 12.05岁（范围23–84岁）。在157名患者的乳腺肿块病理结果中，130例为浸润性导管癌，12例为导管
讨论
根据当前的乳腺癌手术流程，通过术中活检评估SLN可以确定手术方案和治疗计划。LCEUS可以在术前模拟淋巴引流路径来定位SLN。然而，对于其他成像方法（如计算机断层扫描或磁共振成像），术前评估SLN缺乏SLN的特征性标志。此外，术前治疗如新辅助化疗可能会改变淋巴系统
结论
本研究使用LCEUS获取SLN信息，随后采用相对
值方法对这些SLN进行分析。研究结果表明，
值方法具有较高的准确率和阳性预测值（PPV）。此外，
值方法与LCEUS方法结合使用，实现了较高的敏感性和阴性预测值（NPV）。
值方法仅需分析SLN的单帧图像，具有高度针对性、简单易操作的特点。
数据可用性声明
由于伦理限制，数据可由通讯作者（dzhang@nju.edu.cn）提供。
致谢
本研究得到了国家自然科学基金（编号：12574497）的支持。
