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内镜下第三脑室造口术在特发性正常压力脑积水患者中的潜在价值
《Expert Review of Medical Devices》：The potential value of endoscopic third ventriculostomy for patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus
【字体： 大 中 小 】 时间：2026年01月22日 来源：Expert Review of Medical Devices 2.7
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特发性正常压力脑积水（iNPH）在老年人群中高发，传统脑室腹腔分流术（VPS）疗效显著但并发症多。内镜第三脑室造孔术（ETV）通过分流改善iNPH症状，近期研究显示其临床改善率（63%-69%）略低于VPS（73%-75%），但并发症更低（6.4% vs 20%-51%）。长期成功率（80%-90%）与VPS相当，且无内置硬件风险。目前证据有限，需通过ENDOVEST等前瞻性研究进一步验证ETV疗效及适应证。
特发性正常压力脑积水（iNPH）是一种主要影响老年人的疾病，大约1.4%的65岁以上人群和5.9%的80岁以上人群患有此病，但由于漏诊情况普遍，实际患病率可能被低估[参考文献1]。随着人口老龄化加剧，尤其是在高收入国家，未来几十年内受影响的人数预计将显著增加。临床上，iNPH表现为Hakim三联征，包括步态障碍、尿失禁和认知障碍，这些症状会显著降低患者的生活质量[参考文献2]。神经影像学检查通常显示脑室扩大，常伴有蛛网膜下腔扩大和胼胝体角变窄等特征，这些可以通过iNPH-Radscale进行量化[参考文献3]。诊断基于典型的临床症状、特征性的影像学表现以及腰椎穿刺时开放的脑脊液压力正常（<25 mmHg）。脑脊液抽取或通过引流试验后症状改善不仅支持了诊断，还提高了脑室-腹腔分流术（VPS）治疗后的临床疗效预测价值。这些标准在国际和日本的临床指南中都有体现[参考文献4, 参考文献5]。iNPH的病理生理机制尚未完全明了。目前有多种理论，其中颅内顺应性和脉动性的改变受到关注。有假说认为，颅内压力幅度的增加可能在收缩期影响脑室周围血流，从而加剧症状[参考文献6, 参考文献7。
VPS是标准治疗方法，据报道有效率为约75%[参考文献8]。然而，约20%的病例会出现与分流相关的并发症，如感染、阻塞或过度引流[参考文献8]。尽管已经探索了其他脑脊液引流技术，但内镜下第三脑室造口术（ETV）在iNPH治疗中的作用仍存在争议，需要进一步研究。
ETV是一种成熟的神经外科手术，通过在第三脑室底部制造通道将脑脊液从脑室内引流到蛛网膜下腔。该手术通过右侧额部的小切口和钻孔进行，使用神经内镜从侧脑室进入第三脑室，在结节间窝和乳头体之间制造造口。造口方法包括使用单极钳钝性穿孔、球囊扩张或激光等方式。术中关键步骤是确认脑脊液能顺利通过造口流入基底池。需要特别注意Liliequist膜，如果存在阻塞则需进行穿孔。手术时间通常在30至60分钟之间，已成为非交通性脑积水患者的标准治疗方法，尤其是对于导水管狭窄的情况[参考文献9]。这种手术通过绕过阻塞点恢复脑脊液循环，从而改善患者状况。长期成功率在80%至90%之间[参考文献9]。常见并发症包括造口闭合、脑脊液漏出导致假性脑膜膨出以及因手术操作引起的短暂记忆障碍[参考文献9。
虽然ETV是治疗梗阻性脑积水的成熟方法，但在iNPH中的应用仍存在争议。传统上，iNPH被视为交通性脑积水，其标准治疗方法是脑室-腹腔分流术[参考文献5, 参考文献8]。然而，近期研究显示ETV在iNPH患者中也有积极效果[参考文献8, 参考文献10–12。
三项最新荟萃分析显示，接受ETV治疗的iNPH患者中有63–69%出现临床改善，而接受VPS治疗的患者中这一比例为73–75%[参考文献8, 参考文献12, 参考文献13]。值得注意的是，ETV组的并发症发生率显著较低（6–8% vs. 20–51%[参考文献8, 参考文献13）。尽管结果令人鼓舞，但大多数相关研究均为回顾性研究，诊断标准、患者选择和评估指标存在较大差异。迄今为止，仅有一项前瞻性随机对照试验直接比较了ETV和VPS在iNPH中的效果[参考文献11]。该研究共有42名患者参与，VPS组的临床改善率更高（76.9% vs. 50%），但并发症发生率也更高（VPS组有5名患者（19%）出现硬膜下血肿，需要进一步手术）。另一方面，ETV组未出现并发症[参考文献11]。不过，该研究使用的是固定压力阀，这并不代表当前的最佳实践，且样本量不足以得出明确结论。最近发表的PENS试验是一项随机对照研究，比较了可编程分流阀与安慰剂（固定压力阀），证实了可编程阀的临床益处和并发症风险。开放分流阀患者的步态速度有80%得到改善，但26.5%的患者出现了严重并发症，包括硬膜下血肿（8%）和积液（6%），超过一半的患者（59%）术后出现体位性头痛[参考文献14]。这些结果表明，虽然可编程阀能改善临床效果，但仍存在较高的并发症风险[参考文献14
这些发现增加了人们对ETV作为独立于分流术、可能风险更低的替代方法的兴趣，但其相对疗效仍需进一步验证。总体而言，现有证据有限，亟需设计良好的前瞻性研究。
尽管iNPH是少数可通过手术改善认知障碍和步态障碍的老年疾病之一，但其最佳管理方案仍存在争议。随着人口老龄化、多发病和脆弱人群的增加，优化治疗策略以平衡治疗效果和手术风险变得更为重要。虽然VPS一直是主要治疗方法，但其较高的并发症率促使人们重新考虑其他治疗选择。VPS相关的并发症（如感染、过度引流和机械故障）会导致住院时间延长、再住院率增加、功能下降和医疗成本上升。ETV避免植入硬件，代表了不同的治疗理念，如果其临床效果相当，可能会带来显著优势。为此，正在进行的一项名为ENDOVEST的前瞻性随机对照研究（NCT06488248）正在比较ETV和VPS在150名iNPH患者中的效果。如果ETV证明具有类似的效果且风险更低，它可能成为iNPH的一线治疗选择。此外，如果临床改善不够，仍可通过同一手术途径进行VPS置入。ETV在iNPH中的疗效挑战了传统的交通性脑积水和非交通性脑积水的分类方法，后者通常作为前者の标准治疗方法。我们认为，ETV的有效性可能与以下病理生理机制有关：颅内顺应性受损导致脉动压力幅度增加，从而引起脑室周围血流不足和相关症状[参考文献6]。通过第三脑室底部创建新的脑脊液流出通道可能通过缓解压力波动和改善脉动血流分布来正常化颅内压力动态。此外，iNPH患者中导水管内的脑脊液流量减少可能表明脑脊液循环存在局部障碍或效率低下，ETV可通过脑室-池造口术加以改善[参考文献15。对于这部分患者，ETV可能通过纠正顺应性异常而非解剖结构阻塞来恢复更自然的脑脊液流动模式。iNPH的病理生理机制可能具有多样性，这可能是仅部分患者对ETV敏感的原因。确定预测治疗成功的临床、影像学和脑脊液流动指标对于个性化治疗至关重要。分层方法有助于优化治疗效果，同时减少对无效患者的不必要的干预。如果得到验证，ETV可能成为风险更低且有效的选择，从而彻底改变iNPH的治疗方式。
对于某些ETV适用的患者（尤其是那些并发症风险较高的患者），ETV可能是一种风险更低的替代方案。尽管现有证据有限，但初步结果令人鼓舞，值得进一步研究。正在进行的ENDOVEST试验将提供关于治疗效果和安全性的关键前瞻性数据。从生理学角度看，ETV可能对颅内顺应性受损或脑脊液流动异常的患者有益，即使没有明显的阻塞。确定预测治疗反应的临床、影像学和脑脊液流动指标对于个性化治疗至关重要。如果得到验证，ETV可以扩展治疗选择，实现更加个体化的风险适应性治疗。
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本文的补充数据可在线获取：https://doi.org/10.1080/17434440.2026.2617390
